双源CT与冠状动脉造影评估冠状动脉狭窄对照研究

徐锋，卜元园，邹宝明，胡勤衍，鲍正毅，王景武，徐敏

·心脏介入Cardiac intervention·

双源CT与冠状动脉造影评估冠状动脉狭窄对照研究

徐锋，卜元园，邹宝明，胡勤衍，鲍正毅，王景武，徐敏

目的探讨双源CT血管造影（DSCTA）诊断冠状动脉狭窄的准确性。方法2012年11月至2013年11月对210例冠状动脉病变患者作DSCTA检查及选择性冠状动脉造影（CAG）检查，以CAG为金标准，评价DSCTA诊断冠状动脉狭窄的准确性。选取DSCTA和CAG检查后均接受前降支支架植入术患者各30例，对比造影体位、介入操作时间和对比剂使用剂量。结果DSCTA检查210例患者2 630节段冠状动脉有不同程度狭窄或闭塞，与CAG检查比较，诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为95.4%、96.2%、91.3%、100%，两种方法间差异无统计学意义（P=0.066）。DSCTA造影体位2～3个、介入操作时间约15 min、对比剂使用剂量为48 ml（30～150 ml），分别比CAG减少2～4个、缩短约10 min、减少一半。结论DSCTA诊断冠状动脉狭窄病变准确性高，近似于CAG，是一种安全可靠的无创检查方法。术前DSCTA检查可减少术中患者造影体位及对比剂使用剂量，缩短介入治疗时间，达到减少医源性放射性辐射的目的。

双源CT；冠状动脉狭窄；血管造影术

冠状动脉造影（CAG）有一定创伤性、增加治疗费用等不利影响。双源CT系统具有高时间分辨率、迅速容积重建、低辐射、双能量采集及一站式急症诊断等特色，是当前冠状动脉检查首选的无创影像学方法。通过双源CT对冠心病患者进行合理筛选，可有效减少不合理的CAG检查并缩短介入手术时间。我们采用双源CT血管造影（DSCTA）检查210例冠状动脉病变患者并与CAG检查对比，初步探讨DSCTA检查诊断冠状动脉狭窄的准确性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2012年11 月至2013年11月解放军第105医院收治的210例冠状动脉病变患者均接受CAG检查和DSCTA检查，其中男142例，女68例，年龄43～82岁，平均（63.5±10.1）岁。拟诊冠心病心绞痛169例，急性心肌梗死8例，无症状心肌缺血26例，陈旧性心肌梗死7例。

1.2 方法

DSCTA检查前4～6 h禁食禁水，作碘过敏试验，指导呼吸训练，舌下喷硝酸甘油。采用德国Siemens公司SOMATOM Definition双源CT先后作冠状动脉钙化评分扫描、加强扫描，非离子对比剂碘普胺（370 mgI/ml，德国Schering医药公司）75 ml以高压注射器4.5～5.5 ml/s速率静脉注入；对升主动脉增强过程进行监测，扫描速度0.33 s/360°，人工智能触发系统和兴趣区位于主动脉根部，密度＞100 Hu时延迟4 s开始扫描（扫描参数：准值0.6 mm，有效层厚0.75 mm，重建间隔0.5 mm，管电压120 kV，每旋转1周管电流380～410 mAs，旋转时间0.33 s/周），扫描后图像经最大密度投影、曲面重建、容积再现和心血管优化分析软件等处理后挑选出优良图像用于临床诊断。

采用德国Siemens公司AXIOM Artis dFA DSA机和美国GE公司DSA机作CAG造影，常规左冠状动脉4～6个体位、右冠状动脉2个体位投照，以CAG造影导管直径为基准，对左右冠状动脉血管内径作定量分析。

采用双盲法评价检查结果，2位放射科和2位介入科医师分别对图像进行分析。对于直径≥1.5 mm冠状动脉，依据美国心脏病协会冠状动脉分析指南将其分成15节段［1］，目测冠状动脉直径。冠状动脉狭窄程度=（狭窄部位近心端正常血管直径-狭窄处血管直径）/狭窄段近心端血管直径×100%。冠状动脉狭窄程度分级：管径狭窄＜50%为轻度，50%～＜75%为中度；75%～100%为重度。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13统计软件进行统计学分析。以CAG结果为金标准，计算DSCTA诊断冠状动脉狭窄的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值，组间差异用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

DSCTA检查结果见表1。诊断冠状动脉狭窄的灵敏度为95.4%，特异度为96.2%，阳性预测值为91.3%，阴性预测值为100%。共检测2 630节段冠状动脉，DSCTA诊断冠状动脉狭窄与CAG相同的有2 525节段，准确度为96.0%，2种检查方法间差异无统计学意义（P=0.066）（表2）。

表1 DSCTA诊断冠状动脉狭窄情况（节段）

表2 DSCTA与CAG诊断冠状动脉狭窄比较（节段）

同期选取CAG及DSCTA明确诊断且均接受前降支支架植入术患者各30例，术前DSCTA组患者造影体位2～3个，介入时间（导引导管到位至支架释放结束）约15 min，对比剂使用剂量为48 ml（30～150 ml），较之CAG检查组患者造影体位（4～7个）减少2～4个，介入时间（约25 min）缩短约10 min，对比剂使用剂量（96 ml）减少一半。

3 讨论

双源CT安装有2套呈90°球管系统，扫描时间分辨率提高至单扇区83 ms，无需控制心率即可获得优良的冠状动脉图像，可通过微结构成像实现图像空间分辨率，图像采集速度2倍快于普通CT扫描，并通过曝光剂量调制技术使之减少＞50%［2］。

影响DSCTA图像质量的因素主要有：①受检者配合，受检时要求患者深吸气后屏住呼吸。②合理设定扫描参数，如对比剂浓度、注射速率、扫描延时时间、扫描时相选择等。③多方位重建功能，可提高图像空间分辨率和时间分辨率，显示冠状动脉形态，并根据血管截面积计算出狭窄程度。

针对不同类型心律不齐采用不同重建手段，心电编辑是有效减少心律不齐伪影的手段，心率控制于70～80次/min成像效果最佳［3］。房颤患者DSCTA扫描多存在图像模糊、错层、阶梯状伪影，对慢房颤患者可尝试扫描，对心率＞90次/min房颤患者多根据临床症状进一步作CAG检查。

DSCTA诊断冠状动脉粥样斑块的准确性仍有待进一步提高，原因可能在于：①DSCTA无法完全区别血管内、外膜钙化斑块，易过高估计血管狭窄程度。局部节段钙化积分＞400，会对狭窄程度判定带来很大影响［4］。②慢性完全闭塞病变闭塞血管远端为逆向侧支循环，DSCTA不能动态观察冠状动脉内血流情况，可能诊断为顺向血流。③DSCTA诊断右冠状动脉及回旋支病变的准确性低于前降支，回旋支病变更易漏诊，而桥血管显影优良。④患者呼吸不配合、心动过速、早搏、心肌桥和心律不齐等诸多因素影响了对冠状动脉狭窄的判断。⑤DSCTA检查发现冠状动脉弥漫斑块，但管腔未见明显狭窄（CAG可见管壁僵硬、血流缓慢、对比剂滞留），提示血管内皮功能差，需要进一步调脂，改善血管内皮功能。⑥DSCTA最高分辨率为0.31 mm（CAG空间分辨率可达200 μm），影响对狭窄判断的准确性。

国内一项对8 030例冠心病患者回顾性队列研究显示DSCTA检查危险因素明显低于CAG检查，DSCTA筛选增加了再血管化治疗率［5］。DSCTA在提高阳性检出率的同时，也使冠状动脉旁路移植术明显增多，心内科主导冠心病治疗的局面发生了改变［6］。但当前门诊所作DSCTA阳性率较低，大多为正常或轻中度病变，需作CAG检查的很少，存在一定过度检查现象。

我们认为，DSCTA提示冠状动脉软斑块者管腔狭窄截面积＞50%，可作为进一步作CAG及支架植入治疗的指征，为一些造影上为临界病变而缺乏血管内超声及光学相干层析成像（OCT）诊断手段的医院提供了治疗依据。冠心病患者经DSCTA初步筛选，明显提高了CAG阳性率，减少了不必要的医源性放射线损伤及昂贵的CAG检查费用；同时对一些复杂冠状动脉病变，术前通过仔细阅读DSCTA进行针对性治疗，可减少造影体位、对比剂使用剂量及曝光时间。目前已有部分心血管中心采用冠状动脉DSCTA影像配合磁导航指导经皮冠状动脉介入治疗［7］，或指导心脏再同步化治疗（CRT）中置放左心室电极的报道，进一步拓展了DSCTA临床应用。

本研究显示，DSCTA可准确评价冠状动脉狭窄水平，区别粥样硬化斑块性质，具有较高的灵敏度和特异度，与CAG比较无显著差异，是一种安全可靠的无创检查方法。术前DSCTA检查可减少术中患者造影体位及对比剂使用剂量，缩短介入治疗时间，达到减少医源性放射性辐射的目的。

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［3］戴煌，秦永文，萧毅.320排动态容积CT冠状动脉成像诊断冠心病的初步应用［J］.介入放射学杂志，2012，21：541-546.

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［5］盖兢泾，翟学，白启才，等.冠脉CT对冠心病治疗策略的影响［J］.南方医科大学学报，2014，34：56-59.

［6］Kim SY，Lee HJ，Kim YJ，et al.Coronary computed tomography angiography for selecting coronary artery bypass graft surgery candidates［J］.Ann Thorac Surg，2013，95：1340-1346.

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Dual source CT coronary angiography and selective coronary angiography for evaluation of coronary artery stenosis：a control study

XU Feng，BO Yuan-yuan，ZOU Bao-ming，HU Qin-yan，BAO Zheng- yi，WANG Jing-wu，XU Min.Section I，Department of Cardiology，No.105 Hospital of PLA，Hefei，Anhui Province 230031，China

XU Feng，E-mail：xf348@sina.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic accuracy of dual source CT angiography（DSCTA）for coronary artery stenosis.MethodsDuring the period from November 2012 to November 2013，a total of 210 patients with coronary artery disease underwent DSCTA and selective coronary arteriography（CAG）. Taking CAG as the gold standard，the diagnostic accuracy of DSCTA for coronary artery stenosis was evaluated.Thirty patients receiving DSCTA and 30 patients receiving CAG were selected，and all of them underwent stent implantation in the anterior descending branch after imaging examination.The angiography positions，the used time of PCI and the used dosage of contrast agent were compared between the two groups. ResultsDSCTA was performed in 210 patients and a total of 2 630 segments of coronary stenosis or occlusion were detected.Compared with CAG，the diagnostic sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of DSCTA were 95.4%，96.2%，91.3%and 100%respectively，which were not significantly different from those obtained by CAG（P=0.066）.In performing DSCTA，2-3 angiography positions were used（2-4 positions less than that of CAG），the used time of PCI was about 15 min（about 10 min less than that of CAG），and the mean used dosage of contrast agent was 48 ml（30-150 ml）（about half less than that of CAG）.ConclusionDSCTA has higher accuracy in diagnosing coronary artery stenosis，quite similar to that of CAG.DSCTA is a safe，reliable and noninvasive examination method.PreoperativeDSCTA can reduce exposure positions during angiography，can reduce the dosage of contrast agent，and can shorten the time of PCI as well，thus，iatrogenic radioactive radiation dose can be reduced.（J Intervent Radiol，2015，24：1044-1046）

dual source CT；coronary artery stenosis；angiography

R528.1

A

1008-794X（2015）-12-1044-03

2014-11-21）

（本文编辑：边佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.12.005

230031合肥解放军第105医院心内一科

徐锋E-mail：xf348@sina.com