舰艇人员非酒精性脂肪性肝病1例并文献回顾

周家兴

（海军总医院空潜科，北京 100036）

舰艇人员非酒精性脂肪性肝病1例并文献回顾

周家兴

（海军总医院空潜科，北京 100036）

肝炎；肝硬化；脂肪肝；肝肿瘤；舰艇人员

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一类肝脏疾病的统称，括单纯性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及严重时引起的肝硬化，它的主要特征为脂肪过度沉积在肝细胞内，NAFLD是一种获得性代谢应激性肝损伤，与酒精、药物、病毒以及自身免疫性肝病引起的肝细胞内脂肪沉积不同，NAFLD与遗传易感性和胰岛素抵抗密切相关，其病因尚未完全明确。我院诊治1例舰艇人员非酒精性脂肪性肝病，报道如下。

1　病例简介

患者男性，30岁，某搜救艇艇员，驻舰时间7年，主诉“发现肝功能异常1年余，加重1周”于2013年12月1日入院，患者于2012年6月在外院体检时发现血生化提示丙氨酸转氨酶108 U/L，天冬氨酸转氨酶47 U/L，谷氨酰转肽酶144 U/L，当时患者无明显头晕、头痛、胸闷、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等症状，化验乙肝五项、丙型及戊型肝炎病毒抗体均为阴性，检查腹部超声提示轻-中度不均匀性脂肪肝，胆囊壁毛糙，给予保肝、降酶以及对症治疗后复查血生化提示肝功大致正常（具体肝酶数值不详）。此后患者多次在外院复查血生化提示丙氨酸转氨酶波动在40～180 U/L，均给予保肝、降脂及对症治疗。本次入院前1周前化验血生化提示丙氨酸转氨酶73 U/L，患者既往有高脂血症及脂肪肝病史1年余，无糖尿病、高血压、冠心病史，否认肝炎病史，无长期酗酒史。

入院查体：体温36.2 ℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80 mm Hg，肥胖指数（BMI）30.2 kg/m2，一般情况好，巩膜及皮肤无黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心音正常，律齐，心率72次/分，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。神经查体未见异常。

入院检验及检查结果：便常规，血常规，尿常规，凝血三项，乙肝表面抗原、丙肝抗体，肿瘤标志物，肝纤四项（Ⅳ型胶原，透明质酸，层粘连蛋白，Ⅲ型前胶原肽），抗自身抗体筛查，免疫球蛋白IgA，IgG，IgM，补体C3、C4，抗中性粒细胞胞质抗体谱，铜蓝蛋白均正常，血生化示丙氨酸转氨酶63.9 U/L，天冬氨酸转氨酶36.2 U/L，谷氨酰转肽酶96.2 U/L，血甘油三脂2.74 mmol/L，血总胆固醇4.94 mmol/L，高密度脂蛋白1.09 mmol/L，低密度脂蛋白2.53 mmol/L，胸片、心电图、超声心动图、动态血压监测均正常，腹部超声提示轻度不均匀性脂肪肝（图1），患者拒行肝穿检查。

诊断：排除酒精性肝病，药物性肝病，病毒性肝炎，肝豆状核变性以及自身免疫性肝病，诊断为NAFLD。

治疗：教育患者低脂饮食，避免暴饮暴食及过量饮酒，加强体育锻炼，适度减肥，同时给予门冬氨酸鸟氨酸注射液5 g，静滴，2次/天，多烯磷脂酰胆碱注射液930 mg，静滴，1次/天，治疗1周后复查血生化提示丙氨酸转氨酶45.5 U/L，谷氨酰转肽酶70.4 U/L，于2013年12月11日出院，出院后继续保肝治疗，定期门诊复查。

2　讨 论

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一类与代谢应激相关的肝脏损伤的统称，当前认为该疾病的发生与进展与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感性有密切相关性，但饮食与生活方式也在疾病的加重方面起到显著作用。其病因虽与酒精性肝病（ALD）不同，但从病理学角度而言，NAFLD的造成的肝脏病理学改变与ALD极其相似，由此有理由怀疑二者引起肝脏病变均通过同一损伤应答机制实现。通过病史，即有无过量饮酒史可对二者进行鉴别。NAFLD的疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌［1］。一般来说，肝脏三酰甘油的含量超过肝脏重量的5%时，肝酶升高、镜下肝纤维化等表现即已出现，此时可以认为非酒精性脂肪性肝病开始形成［2］。与酒精性肝病类似，非酒精性脂肪性肝病最初可表现为单纯性脂肪肝，但如不进行干预，则可逐步进展，形成非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholicsteatohepatitis，NASH）、肝纤维化、肝硬化，严重者可发生肝细胞癌［3］。流行病调查显示，美国成人中NAFLD患病率达10%～24%［4］，而我国成人发病率在15%～20%，二者之间并无显著差异。而根据地区流行病调查的结果，经济发达地区的NAFLD往往较低，如2009年广州、上海、香港等地区成人NAFLD患病率约为15%［5］，这可能与上述地区人群的整体良好生活方式以及保健意识有关。

NAFLD的发病机制目前尚未明确，2008年由Malhi等提出的“二次打击”学说被较多学者所接受［6］。该学说认为：第一次对肝细胞的打击来源于肥胖、胰岛素抵抗等代谢相关因素，引起早期的肝脏脂肪变，而第二次打击来源于脂质过氧化、线粒体功能障碍、促炎性因子、氧化应激等因素，这些因素诱导增加了肝细胞对凋亡和坏死的易感性，进一步加重了肝脏损害，引起脂肪性肝炎及肝纤维化。

NAFLD的危险因素包括：高脂高能饮食、缺乏运动，代谢综合征（腹型肥胖或超重、脂代谢异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗及/或葡萄糖耐量异常）或其单一因素［7］，更有研究表明肥胖是影响非酒精性脂肪性肝病的独立危险因素［8］。

舰艇环境与一般地面环境相比具有以下特点：①环境特点：舰艇环境相对密闭、工作和生活空间狭小，缺乏活动及体育锻炼的空间，使活动或体育锻炼受限；②饮食特点：舰艇上饮食单调，动物性食品比例大，油炸、爆炒类食品居多，脂肪摄入高，饮食结构为高脂、高糖、低纤维、B族维生素缺乏；③人员特点：舰艇人员实施定岗定编，工作强度大，作息制度严格，缺少足够的运动及锻炼时间，舰艇人员普遍缺乏锻炼的主动性、自觉性。以上因素均是导致NAFLD发生的危险因素。

陈子辉等通过对某部舰员（包括干部、士官及士兵）连续8年（1998年～2005年）年度体检的数据进行统计分析后发现，艇员超重/肥胖人员的比例呈逐年上升的趋势，与此相伴的是脂肪肝的比例也呈逐年上升趋势，二者之间存在明显相关性；值得注意的是，虽然肥胖人员的比例增长不明显（由1998年的1.2%增加至2005年的5.0%），但超重者的比例有明显的增加（由1998年的3.7%增加至2005年的34.6%），而超重为肥胖前期，如不进行控制，则大多数人群可在1～2年内发展至肥胖阶段，即成为NAFLD的独立危险因素［9］。邹丽等人对某部舰员2009年～2012年度的脂肪肝患病率的调查也得到了相似的结果，该作者还发现不仅舰员脂肪肝检出率呈逐年递增的趋势，其患病年龄也日趋提前，患病率随着年龄的增加而增加［10］。以上两项调查仅限于通过超声诊断脂肪肝，即NAFLD的最初阶段，但如不进行干预，则不除外进一步发展的可能。

NAFLD的诊断标准：明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：①无饮酒史或饮酒折合乙醇量＜140克/周（女性＜70克/周）；②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；③肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：①肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；和（或）②有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确诊断NAFLD［7］。本例报道中，患者为30岁男性，长期驻舰，BMI30.2 kg/m2，属轻度肥胖，具有NAFLD的多项危险因素，既往无长期过量饮酒史，无长期服药史，无病毒性肝炎感染史，实验室检查自身抗体、ANCA相关抗体、铜蓝蛋白、免疫球蛋白等均正常，可除外酒精性肝病，药物性肝病，病毒性肝炎，肝豆状核变性以及自身免疫性肝病，虽未行肝穿刺活检，但据以上证据可明确诊断NAFLD。如前所述，舰艇人员中脂肪肝发病比例逐年升高，但NAFLD严重至影响肝功能者很少报道。肝活检一直是评估肝纤维化严重程度的金标准。但作为有创检查操作在临床上的应用受到限制，瞬时弹性成像技术是一种基于超声诊断基础之上的新型检测手段，尤其在应用于肝脏疾病的影像诊断方面，它可以通过测定肝脏瞬时弹性图谱来反映肝实质的硬度，在临床上，瞬时弹性图对NAFLD进展性肝纤维化能够做到无创、快速、准确诊断，在将来可能取代肝活检［11］。

NAFLD的治疗措施主要包括健康宣传教育，改变生活方式，控制体质量，减少腰围，改善IR，纠正代谢紊乱，减少附加打击以免加重肝脏损害，保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化以及积极处理肝硬化的并发症，值得注意的是，保肝药物在NAFLD防治中的作用和地位迄今仍有争论，目前的研究结果表明无充足证据证明对NAFLD/NASH患者使用保肝药物有确切疗效。因此，常规做法为以基础治疗为主，保肝药物仅应用于以下情况：①肝组织学已确诊NASH并出现明显肝功能异常和（或）进展性肝纤维化者；②合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者；③同时应用可能导致肝脏损害的药物者。对舰艇人员而言，建议采取以下手段进行NAFLD的预防和治疗：①饮食调整：根据舰员执行任务不同以及体能消耗的差异调节合理的膳食结构，在保证足够热量的前提下尽量选择低脂、低糖饮食，并注意戒酒；②适当运动：主要选择轻～中度的有氧运动，增强体力、耐力、控制体质量为目的；③药物治疗：主要指针对高脂血症的治疗，可在医师指导下选用合理的降脂药物，需注意舰艇人员中以单纯脂肪肝居多，肝功能异常者较少见，如出现ALT和（或）AST、GGT升高，则保肝药物的应用需谨慎。

［1］ 葛均波，徐永健.内科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：408-409.

［2］ Rector RS，Thyfault JP，Wei Y，et al.Non-alcoholic fatty liver disease and the metabolic syndrome： an update ［J］.World J Gastr oenterol，2008，14（2）：185-192.

［3］ Liu Q，Bengmark S，Qu S.The role of hepatic fat accumulationin pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease （NAFLD）［J］. Lipids Health Dis，2010，9（1）：42.

［4］ Medina J，Fernandez-Salazar LI，Garcia-Buey L，et al.Approach to thepathogenesis and treatment of nonalcoholic steatohepatitis［J］. Diabetes Care，2004，27（8）：2057-2066.

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［8］ 吴昳，田江，徐翠玲.非酒精性脂肪性肝病的危险因素分析［J］.当代医学，2009，15（15）：75-76.

［9］ 陈子辉，杨朋，王华珠，等.某部艇员超重、肥胖与非酒精性脂肪肝的变化趋势分析［J］.中华航海医学与高气压医学杂志，2006，13（2）：111-113.

［10］ 邹丽，常学宏，罗泰来.某部艇员脂肪肝患病情况调查分析［J］.海军医学杂志，2014，35（3）：234-235.

［11］ 陈力元.非酒精性脂肪性肝病的无创评估［J］.临床肝胆病杂志，2010，26（2）：141-143.

图1　肝脏超声示轻度不均匀性脂肪肝

R575.2

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1671-8194（2015）10-0235-02