用“主客浑受”理论指导慢性乙肝肝纤维化治疗的临床体会

周戬 丁辉 叶峥嵘

【摘要】肝纤维化是慢性乙型肝炎的主要病理变化，西医目前的治疗仍未能尽如人意。传统中医温病理论里的“主客浑受”理论，就其病因、病机及病位与慢性乙肝肝纤维化的特征颇为相合，且已有动物实验也可佐证该理论指导临床的有效性。本文兹从上述几个方面阐述“主客浑受”理论对慢性乙肝肝纤维化的治疗体会。

【关键词】主客浑受 慢性乙肝肝纤维化 仿三甲散

【中图分类号】R259 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0181-01

慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种常见的慢性传染病，感染后常迁延不愈而发展成慢性乙肝肝纤维化。据估计，截至2012年我国CHB患者约1～3亿，其中20%～25%有临床表现[1]。

1.乙肝肝纤维化的中医认识

肝纤维化是西医病名，传统中医并无此名。根据临床表现，可将本病归于中医的胁痛、肝着等病。中医认为本病因湿热疫毒所致。此湿热疫毒总由血分进入人体。肝体阴，主藏血，故此邪入血，肝络首当其冲感邪。湿性黏腻，留着不去，阻滞气机；气滞则血瘀；瘀郁日久均可化热，与疫毒之热相并，共灼肝络，则肝络受损；肝络受损则血失常道，血不归经又加重瘀滞；热燔血中津液，致津炼成痰，痰浊阻络，致邪毒更加粘腻难去；终成外邪愈发固着、气血愈发消耗、湿热痰瘀愈发胶结难解难分，正虚愈发无力达邪的恶性循环。可见该病病机为正虚邪恋、湿热痰瘀相结。

2. “主客浑受”理论

“主客浑受”源于“主客交”理论。“主客交”最先由清代温病学家吴又可于《瘟疫论》中提出。“主客浑受”理论由清代温病学派代表人薛生白在《湿热病篇》中首次提出。对于该理论的阐释，薛氏在《湿热病篇》34条自注中说到：“暑湿先伤阳分，然病久不解，必及于阴。阴阳两困，气钝血滞而暑湿不得外泄，遂深入厥阴，络脉凝瘀”。值得注意的是，此处提及的正气，并不如吴氏程度“急”，以致“大肉消”那样亏损的急迫和严重。而只是说“阴阳两困”、“气钝血滞”，即阳气不能发越，阴气不能不能潜敛，经脉内气血流通不利，皆为受阻不通之象。所提邪气，也不大同于吴氏。虽均为湿热之邪，且不能被清泄。相比之下，吴氏更强调正虚和消耗，薛氏则更强调邪实及其传变。因此，在组方上，二者出现了不同偏向。薛氏认为出现上述“阴阳两困”“气钝血滞”的症状表现时，常规的祛除湿热方法不再奏效时，就可诊断为“邪入厥阴”，此时治法当分解主客，不应单纯考虑湿热，还要考虑“凝”“瘀”这两种后生的病理因素，治疗时要仿照吴氏“三甲散”的组方原则来遣药。

3. 主客浑受”理论与乙肝肝纤维化的联系

病因方面，薛氏以暑湿为因，而乙肝肝纤维化乃湿热疫邪为患。故病因方面，若不考虑传染性，二者基本一致。病位方面，薛氏认为病在“厥阴”。关于“厥阴”，在《湿热病篇》中有多处论述，如《湿热病篇·始恶寒》“湿热病……病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火……”。文中多处涉及“厥阴”，但均指足厥阴肝经，而非手厥阴心包经。这与乙肝肝纤维化位在“肝络”相吻合。病机方面，薛氏指出“湿热痰瘀相结”为基本病理因素。与“湿热痰瘀相结”的乙肝肝纤维化病理因素一致。与此同时，二者病机均可概括为邪正交结难解，邪恋正虚。根据基本相同的病因、病位和病机，治疗方面即可套用薛氏之“仿吴又可三甲散”（即醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥。下统称“仿三甲散”）予以治疗。组方上，“仿三甲散”秉承了吴氏“分解主客，疏通络脉”的治疗原则；遣药上，则沿用了能入络搜邪的介壳类及虫类药。方中鳖甲色青，入厥阴络脉搜剔邪气，兼滋阴潜阳；炮山甲亦入络破瘀通络；蟅虫、桃仁活血散瘀；僵蚕虫药故善入络化痰散结；破解“阴阳两困”“气钝血滞”之困局，故投柴胡以升阳散郁通条气机。且肝之体阴伤，其用阳必受影响，入柴胡更能恢复肝用。诸药为伍共奏祛邪通络之功，湿热痰瘀之邪可解矣。与吴氏“三甲散”相比，本方滋阴潜阳之力稍逊，行气活血化瘀之力较胜，体现了薛氏更偏重邪实的观点。慢性乙肝肝纤维化患者临床症状常见口干、口苦、口粘，胁痛，纳呆，食后痞闷，急躁、易怒等症状，皆为湿热瘀邪充斥厥阴肝经，肝体受损，肝用失度的表现。慢性乙肝肝纤维化常病程较久，肝体受损日久，肝用必受牵连。所以用药向恢复肝用方向倾斜是“仿三甲散”在组方原则上，除偏重祛邪以外，不同于吴氏“三甲散”的另一个重要方面。

动物实验研究表明：“仿三甲散”能减轻实验性肝纤维化大鼠的病理损害，降低肝纤维化大鼠TNF-ɑ、TGF-β1、α-SMA、Smad2、Smad3、ALR和TIMP-1的表达水平，并升高Smad7和MMP-1的表達，从而阻止肝星状细胞（HSC）的活化，并调控ECM的代谢，以阻止HF的发生发展。此外，“仿三甲散”还能升高肝纤维化动物肝组织中的SOD、GSH-Px水平，降低MDA、NOS水平，通过抗氧化损伤而抑制肝纤维化的进展。临床对照研究：将乙肝肝纤维化患者随机分为两组，即实验组与对照组。实验组予三甲散口服，对照组予大黄蛰虫丸口服。以肝功、肝纤维化血清学标志物（ⅣC、HA、PCⅢ及LN含量）及证候的改善程度为评价疗效的标准。治疗6个月后，实验组总有效率85.48%，对照组总有效率68.18%，实验组总有效率显著高于对照组。即三甲散优于大黄蛰虫丸。提示运用“分解主客，疏通脉络”的治疗原则治疗乙肝肝纤维化时，疗效会显著优于单纯活血化瘀法。故可从理论上推测“仿三甲散”至少和“三甲散”疗效相似。

4.小结

无论从“主客浑受”形成的病因病机，还是“仿三甲散”的立法方义、现代研究，以至临床实践，均从不同侧面佐证了“主客浑受”理论在慢性乙肝肝纤维化治疗上的良好效果，值得临床应用推广。

参考文献

[1]刘兵，马晓宇，李响，等.抗乙型肝炎病毒表面抗原T7噬菌体抗体库的构建[J].微生物学杂志，2012，5（1）：84-87.