超声心动图在经皮左心室室壁瘤Parachute封堵术中的初步应用

鲍晓峰 李长岭 游向东 黄品同 蒲朝霞 周琦晶 王建安

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.011

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院超声科 （鲍晓峰、游向东、黄品同、蒲朝霞），放射科 （周琦晶），心脏中心 （李长岭、王建安）

通信作者：王建安，Email：wja@zju.edu.cn

左心尖室壁瘤是前壁或广泛前壁陈旧性心肌梗死后常见并发症，室壁瘤产生后可形成瘤内血栓、恶性心律失常、心功能不全、心脏破裂或穿孔等严重并发症[1-2]。Parachute封堵系统（GM Medical Co.， USA）是目前唯一可行的经皮左心室室壁瘤封堵系统[3]。本文总结浙江大学医学院附属第二医院心脏中心成功完成的3例经皮左心室室壁瘤Parachute封堵手术的资料，评价经胸超声心动图及左心超声造影在该手术中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年8月在浙江大学医学院附属第二医院接受经皮左心室室壁瘤Parachute封堵术的3例患者，女2例，男性1例;年龄 35～79岁。入选标准：（1）前壁心肌梗死>6个月;（2）完全血运重建;（3）心超提示左心室室壁瘤形成或左心尖无运动;（4）心超双平面Simpson法测定射血分数<40%。排除标准：（1）股动脉径路不适合14F以上鞘管通过;（2）室壁瘤内血栓形成;（3）中度以上的心脏瓣膜反流或者狭窄;（4）其他不适合介入治疗的情况[4]。

1.2 仪器与方法

使用Philips iE33型彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，频率2～4 MHz。

术前经胸超声心动图筛查：胸骨旁左室长轴观左室基底部水平测量左室舒张末期与收缩末期内径，心尖二腔观、心尖四腔观的双平面Simpson法测量左室舒张末期容积、收缩末期容积及左室射血分数（EF）。经胸超声心动图及左心声学造影评估患者的左室节段性运动异常及室壁瘤。术中超声心动图监测：术中经胸超声心动图通过心尖二腔心观监测伞叶足部位、指引导管位置，确保伞叶足部位于左室心尖部、指引导管和心脏长轴一致，并指导伞叶释放。植入后即刻多切面评估封堵伞固定情况，左心声学造影评估室壁瘤内有无造影剂信号、彩色多普勒评估有无伞周血流信号。术后经胸超声心动图随访：测量参数同术前，并比较手术前超声心动图参数。

1.3 左心声学造影药物与方法

药物： SonoVue凍干粉剂59 mg/瓶（Bracco， Italy）。用0.9%生理盐水5 mL配制造影剂，振荡后使用。方法：启动左心声学造影程序，由肘静脉快速推注SonoVue 2 mL，采用弹丸式注射，然后再快速推注5 mL生理盐水。观察造影剂进入左心腔的过程，关注伞周造影剂增强情况。所有图像均动态存储供分析。

2 结果

术前经胸超声心动图与左心声学造影筛查示病例1仅存在左室节段性运动异常，未见左室心尖部室壁瘤形成，病例2和病例3均存在左室节段性运动异常伴左室心尖部室壁瘤形成，2例室壁瘤内均未见血栓。术后3 d左室舒张末期内径、收缩末期内径、左室舒张末期容积、收缩末期容积与手术前比较均明显减小，EF明显升高（表1）。术后3 d彩色多普勒检查病例2从术前轻度二尖瓣反流增加到轻中度二尖瓣反流，其余病例二尖瓣反流量未见明显增多。

经胸超声心动图监测3例患者中2例伞叶足位于左心尖，指引导管和心脏长轴一致。1例伞叶足靠近左室下壁中下段（图1A），在经胸超声心动图直视下进行及时调整后指引导管和心脏长轴保持一致（图1B）。术中猪尾导管造影及超声心动图监测均提示封堵器位置固定良好。2例左心声学造影于左室显影即刻未发现室壁瘤内造影剂信号（图2A），彩色多普勒检查未探及伞周血流;1例左心声学造影于左室显影即刻室壁瘤内可见少许造影剂信号（图2B），彩色多普勒检查探及伞周少许残余血流信号（图3A）。3例彩色多普勒检查Parachute伞叶均可见快闪伪像（图3B）。

3 讨论

前壁或广泛前壁心肌梗死后左室重构导致左室进行性增大、室壁应力增加、心肌变薄及疤痕形成，变薄的疤痕心肌不能有效承载左室收缩时的压力，局部膨出形成室壁瘤样结构，是心肌梗死后的严重并发症，年病死率可达15%～23%[5-6]。左心室外科减容术虽然对一部分患者有效，但围手术期病死率超过5%，5年生存率低于70%[7]。Otasevic等[3]2006年首次将左室隔离装置（Cardiokinetix 公司）应用于前间壁陈旧性心肌梗死患者， 该装置通过隔离左心尖功能失调的左室，降低收缩末期与舒张末期容积、室壁应力，从而改善左室功能及血流动力学。对照左心室外科减容术，左室隔离装置能够降低早期的病死率[8]。

Parachute室壁瘤封堵系统可植入伞状左室隔离装置，是目前唯一的经皮、经导管治疗室壁瘤的方法。因其微创、安全有效，应用前景广阔[8-9]。本研究结果表明Parachute室壁瘤封堵术后3 d左心腔缩小、心功能改善，说明Parachute封堵术能有效地改善陈旧性心肌梗死室壁瘤患者的左室泵功能，是改善患者生活质量的有效治疗方法之一。病例2术后二尖瓣反流量略有增多，可能与患者左心功能改善有关。虽然本研究仅为3个病例，且随访时间短并缺乏远期预后资料，但国外Sagic等[4]已报道14例患者术后6个月、12个月左室收缩末期容积以及左室舒张末期容积均显著减小，左室射血分数、NYHA心功能分级显著改善，术后12个月时6 min步行距离增加。

术前经胸超声心动图筛查能够明确左室内径、容积与左心功能，有无左心尖瘤内血栓与中度以上瓣膜狭窄与反流;能有效避免术中栓塞并发症;术中监测可减少乳头肌损伤致二尖瓣反流程度加重的可能。尽管经胸超声心动图是一种很好的术前筛查工具，但由于限于二维原因，在解剖结构、心内膜钙化等信息方面的评估不够精确，因此尚未被推荐为决定封堵器直径的有效手段[5，10]。

Guida等[8]应用彩色多普勒超声检查降落伞心肌附着处的残余分流评价降落伞植入装置的密封性。通过半定量评估有无血流进入伞与心肌之间间隙，将伞周漏分为无伞周漏、轻度、中度、重度伞周漏。本研究采用左心声学造影评价有无伞周分流情况。快闪伪像是强反射结构后方（例如钙化瓣膜后方）出现的一种由红蓝血流混杂、快速交替而形成的彩色多普勒伪像[11]。本研究中3个病例伞叶均存在快闪伪像，快闪伪像容易影响彩色多普勒对伞周血流信号的观察。而左心声学造影不受快闪伪像影响，能够通过室壁瘤内造影剂信号的多少来判定伞周漏的程度。

参考文献

[1]郭智东，王弋，吴涛，等. 急性ST段抬高性心肌梗死伴室壁瘤患者预后[J]. 中华急诊医学杂志，2014， 23（2）：191-195.

[2] Leong I， Tam W， Chan P， et al. An extraordinary case of silent extensive anterior wall myocardial infarction complicated with giant left ventricular aneurysm and dressler syndrome[J]. World J Card Dis， 2014， 4： 294-298.

[3] Otasevic P， Sagic D， Antonic Z， et al. First-in-man implantation of left ventricular partitioning device in a patient with chronic heart failure： twelve-month follow-up[J]. J Card Fail， 2007， 13（7）：517-520.

[4] Sagic D， Otasevic P， Sievert H， et al. Percutaneous implantation of the left ventricular partitioning device for chronic heart failure： a pilot study with 1-year follow-up[J]. Eur J Heart Fail，2010， 12（6）：600-606.

[5] Oliveira GH， Al-Kindi SG， Bezerra HG，et al. Left ventricular restoration devices[J]. J Cardiovasc Trans Res， 2014， 7（3）：282-291.

[6] Wu CT， Wang ZH， Li ZQ， et al. Effect of spironolactone on cardiac remodeling after acute myocardial infarction[J]. World J Emerg Med， 2013， 4（1）：48-53.

[7] Tonnessen T， Knudsen CW. Surgical left ventricular remodeling in heart failure[J]. Eur Heart Fail， 2005，7（5）：704-709.

[8] Guida S， Bruno M， Gustavo PM， et al. Percutaneous implantation of a ventricular partitioning device for treatment of ischemic heart failure： Initial experience of a center[J]. Rev Port Cardiol， 2012，31（12）：795-801.

[9] Mazzaferri EL， Gradinac S， Sagic D， et al. Percutaneous left ventricular partitioning in patients with chronic heart failure and a prior anterior myocardial infarction： results of the percutaneous ventricular restoration in chronic heart failure patients trial[J]. Am Heart J， 2012， 163（5）：812-820.

[10]Bozdag-Turan I， Bermaoui B， Turan RG， et al. Parachute implant： CT morphological criteria of our center to identify the suitable patient[J]. Cardiovasc Ther， 2014， 32（1）：26-31.

[11] Tsao TF， Wu YL， Yu JM， et al. Color Doppler twinkling artifact of calcified cardiac valves in vitro： a not well known phenomenon in echocardiography[J]. Ultrasound Med Biol， 2011， 37（3）：386-392.

（收稿日期：2014-11-07）

（本文編辑：沈惠云）

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