高龄急性心肌梗死患者直接PCI疗效及安全性研究

胡宪清 傅慎文 唐彪 钟鸣 杨依萍 毛燕艳

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.010

作者单位：321000 浙江省金华，金华市中心医院心血管一科

通信作者：傅慎文，Email：fushenwen@medmail.com.cn

年龄是冠心病发病的绝对危险因素[1]。随着我国步入老龄化社会，高龄冠心病和急性心肌梗死发病率呈现上升趋势。直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）较溶栓能更有效开通梗死相关血管，改善预后，是急性ST段抬高性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者首选的再灌注治疗方案[2]。然而许多大型随机临床研究未入选高龄患者，目前关于高龄STEMI患者直接PCI疗效及安全性尚存争议[3-4]。本研究通过前瞻性观察比较不同年龄段STEMI患者直接PCI手术成功率、并发症以及主要心血管不良事件（major adverse cardiac event， MACE），探讨高龄STEMI患者直接PCI的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续入选2011年12月1日至2014年7月31日住金华市中心医院心内科行直接PCI治疗的STEMI患者，按年龄分为高龄组（≥75岁）、老年组（75岁>年龄≥65岁）、中青年组（<65岁）。心肌梗死定义及直接PCI指征参照相关指南[5-6]。排除标准：（1）发病至就诊时间>24 h且无胸痛表现，血流动力学稳定;（2）活动性出血;（3）严重肾功能不全。如无禁忌证均给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗。

1.2 方法

所有患者均经仔细询问病史和体格检查。记录患者性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、PCI病史，吸烟史，是否由外

院转入，评估Killip分级，测定血清肌钙蛋白I、血脂、肌酐、超敏C反应蛋白（hsCRP）、脑钠肽，观察冠脉病变特点，发病至首次球囊扩张时间，PCI成功率及并发症，住院时间，随访住院期间、1个月、半年MACE发生情况。MACE定义为心源性死亡、再次心肌梗死、靶血管血运重建、急性左心衰的复合终点。

由有资质的心脏介入医师参考中华医学会心血管病学分会制定的PCI 指南进行。PCI 成功的定义为：靶血管病变部位最小管腔直径减小至20%以下，TIMI 血流3级[7]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）或中位数（四分位数间距）[M （QR）]表示，组间比较采用单因素方差分析（不符合正态分布的资料经对数转换后再进行方差分析），两组间比较采用SNK-q检验;计数资料以例数表示，组间比较采用χ²检验。采用Pearson法进行单因素相关分析，二元Logistic回归分析STEMI患者死亡的危险因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

共入选STEMI患者103例，其中高龄组26例，年龄（80.50±3.59）岁;老年组23例，年龄（70.26±3.24）岁;中青年组54例，年龄（42.96±8.57）岁。与中青年组比较，高龄组中女性比例（P<0.01）、血浆脑钠肽（P<0.01）、hsCRP浓度（P<0.05）增高;而吸烟（P<0.01）比例较低。老年组血浆脑钠肽质量浓度（P<0.01）、肌钙蛋白I（P<0.05）高于中青年组。以上变化差异具有统计学意义。见表1。

2.2 冠脉病变及PCI

老年组三支病变比例高于中青年组（P<0.05），高龄组三支病变比例较中青年组增高，但差异无统计学意义（P=0.056）。各组间前降支病变比例、发病至首次球囊扩张时间、手术成功率、并发症差异无统计学意义（P>0.05）。高龄组住院时间较中青年组延长（P<0.05）。见表2。

2.3 MACE

随访（5.74±1.17）个月，无失访病例。高龄组住院期间、1个月、半年病死率显著高于中青年组（分别为11.54% vs. 0%，P< 0.05;15.38% vs. 0%，P< 0.01;19.23% vs. 1.85%，P< 0.05），差异具有统计学意义;与老年组比较差异无统计学意义（P>0.05）。3组间各时间点MACE差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。高龄组急性左心衰、再次心肌梗死共5例，导致死亡4例（其中1例再梗患者进行了靶血管血运重建）;老年组急性左心衰、再次心肌梗死5例，未导致死亡;中青年组急性左心衰、再次心肌梗死7例，导致死亡1例（ P< 0.05）。

2.4 死亡相关因素分析

将单因素相关分析具有统计学差异的变量年龄、Killip分级≥ Ⅲ级、脑钠肽纳入多变量Logistic回归分析，提示STEMI患者行直接PCI 后半年死亡与Killip ≥ Ⅲ级密切相关（OR=9.832，95%CI：1.113～96.890，P=0.040），而与年龄和脑钠肽无明显关联（表4）。

3 讨论

通过本项前瞻性观察研究发现高龄STEMI患者病情更为危重，PCI成功率、并发症较老年组、中青年组差异无统计学意义。尽管高龄组术后各随访时间点病死率高于中青年组，但多因素回归分析發现年龄并非STEMI患者术后死亡的危险因素。

高龄患者的冠状动脉病理形态学以及临床状况更为复杂，常合并心力衰竭、卒中、肾功能不全等并存疾病，对PCI疗效和风险顾虑较大，将近1/4 STEMI患者拒绝直接PCI治疗[8]。研究表明老年患者接受再灌注治疗比例随年龄增长呈下降趋势[9]。本文高龄组脑钠肽、肌钙蛋白I水平升高更为显著，提示高龄患者心肌损害更为广泛[10]，再次心肌梗死、急性左心衰发生率在各组间差异无统计学意义，而高龄组病死率更高，提示高龄患者代偿能力更差，与文献报道相符[11-13]。在高龄STEMI患者中，直接PCI较溶栓改善预后[14-15]。但关于高龄STEMI患者直接PCI手术成功率及并发症的报道结果不尽一致，Wenaweser等[13]发现高龄患者直接PCI成功率更低。而Sakai等[12]和唐强等[16]认为高龄患者PCI成功率高，与非高龄患者一致，手术相关并发症和非高龄患者相似。考虑与近年来药物支架的使用、术者经验增加有关。本文资料显示3组间手术成功率、并发症、发病至球囊首次扩张时间差异无统计学意义，与多数文献报道一致。

大部分研究對高龄STEMI患者直接PCI临床疗效持肯定态度[11-12， 14， 17]，即使在合并心源性休克亦不例外[18]。国外一项回顾性研究针对30 d死亡进行了多元回归分析，提示PCI未成功是30 d死亡的独立危险因素，而与年龄≥75岁无关[12]，然而国内有研究发现高龄与STEMI患者死亡的预测因素[19-20]，考虑基线资料如脑卒中比例、发病至再灌注时间以及随访时间不一致有关。本文资料发现经高龄组病情更危重，但MACE与老年组和中青年组比较差异无统计学意义，提示直接PCI改善高龄患者总体预后的作用不劣于非高龄患者。本文高龄组随访各时间点病死率高于中青年组，与文献[3]报道相符。但Logistic回归分析证实年龄并非死亡的独立危险因素。本文一例80岁合并心源性休克患者，在主动脉内球囊反搏（IABP）辅助下成功实施PCI治疗后好转出院。对于高龄急性心肌梗死合并心源性休克的患者，可使用IABP，以增加介入治疗安全性，降低病死率[22]。

综上所述，笔者认为直接PCI是高龄STEMI患者安全有效的再灌注治疗方案。 STEMI患者PCI术后死亡风险主要取决于Killip分级，而非年龄，后者不应成为是否进行直接PCI治疗的决定性因素。当然，高龄STEMI患者相对非高龄患者心肌损害更为明显，病情更为危重，因此在临床工作中应该更加注重完善的术前准备和充分的沟通。本文样本量小，随访时间短，今后将继续扩大样本量、延长随访时间进一步评价直接PCI在高龄STEMI患者中的疗效和安全性。

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（收稿日期：2014-11-15）

（本文编辑：郑辛甜）

P277-280