腹腔镜技术在上消化性溃疡穿孔治疗中的应用

梁世荣

【摘要】 目的探讨腹腔镜技术在消化性溃疡穿孔治疗中的应用。方法对应用腹腔镜技术治疗消化性溃疡穿孔的患者（观察组）及开腹手术的患者（对照组）的临床资料进行分析，并对两组治疗效果进行对比。结果观察组手术时间、术中出血量、切口大小、住院时间、切口感染率均明显少于对照组，下床活动时间、术后排气时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论应用腹腔镜技术治疗消化性溃疡穿孔安全可靠，创伤小，出血少，恢复快，并发症少，住院时间短，是一种理想的手术方法，效果满意。

【关键词】 溃疡，穿孔；穿孔修补术；腹腔镜术

【中图分类号】R656.62 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0159-02

自2013年5月至2014年8月，我院对其中收治的56例消化性溃疡穿孔患者分为治疗组和对照组，并对两组治疗效果进行对比分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料本组56例，其中男35例，女21例；年龄18～65岁，平均40.2岁，均以急性上腹疼痛就诊。有溃疡病史45例，病史0.2～21年；患者发病前均未行规律的药物治疗；发病至住院时间1.5～38 h，平均15 h；空腹穿孑L15例，餐后穿孔41例；胃窦部前壁穿孔36例，胃体部小弯侧穿孔6例，十二指肠球部前壁穿孔l4例；穿孔直径≤8mm 45例，>8 mm ll例。胃溃疡术后病理检查均为良性溃疡组织。入院体格检查：痛苦面容，腹肌紧张，呈板状腹或舟状腹，上腹部压痛明显伴明显反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。入院后做好相关术前准备，急诊行腹腔镜探查穿孔修补术。

1.2方法56例上消化道穿孔的患者隨机分为观察组和对照组，每组28例，根据纳入及剔除原则，两组的患者在性别、年龄、就诊时间及基础病等方面差异无统计学意义（P>0.05）。年龄大于65岁，术前合并心肺功能不全，就诊时间长于48 h，就诊时已出现其他并发症（如出现感染性休克、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征等）以及术中发现为胃肿瘤的患者不纳入本研究范围。

1.3手术方法均采用气管插管静脉全麻，其中观察组先于脐上或下缘切口建立气腹，气腹压为l2 mmHg，经脐部10 mm Trocar行腹腔镜探查，于左右锁骨中线与肋弓交汇点下3～5 cm处分别置人2个5 mm Trocar，观察穿孔部位、大小、瘢痕范围、水肿程度，胃溃疡剪取穿孔缘少许组织或取附近肿大淋巴结活检。如术中发现肿物质地硬，有多个淋巴结明显肿大，高度怀疑为胃癌，且患者病情允许，可中转开腹探查行胃癌根治术；如判断为非癌性溃疡穿孔后，镜下用7号丝线距穿孔缘约lo mm纵向全层间断缝合2～3针，大网膜覆盖或填塞穿孔处再打结。吸尽腹腔内渗液和食物残渣，冲洗清理腹腔，穿孔附近或右肝下放置引流管经右上腹Trocar引出。对照组为上腹正中切口或上腹探查切口长8～10 cm，常规探查腹腔后行穿孔修补术，

对胃溃疡常规行溃疡组织病理活检。术后两组均予以禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸及静脉营养支持等治疗，术后均痊愈出院，出院后继续正规三联法治疗消化性溃疡6～8周。

1.4观测指标 对两组患者的穿孔的时间、手术时间、术中出血量、术后排气的时问、术后下床活动时间、切口的大小、术后切口感染及住院时间进行比较。

1.5统计学方法采用SPSS l3.0统计软件，两组问的差异用t检验和x2检验。

2 结果

观察组中有2例患者因术中未发现穿孔部位而中转开腹行穿孔修补术。对两组患者的各项临床指标比较发现，观察组手术时间、术中出血量、切口大小、住院时间、切口感染率均明显少于对照组，下床活动时间、术后排气时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而在穿孔时间上观察组与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。对两组切口感染比较发现，观察组的切口感染率明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

对所有的患者术后进行随访，随访3～28个月，术后未见有明显近期并发症。其中有48例患者在术后3～6个月行电子胃镜检查，穿孔处表面平坦，无出血，可见瘢痕组织，23例周边均有不同程度的表浅溃疡，胃镜病检未见癌细胞。

3讨论

手术治疗消化性溃疡穿孔的术式虽有多种，但尚无一致意见和统一标准，随着质子泵抑制剂的问世后，仅治疗溃疡并发症本身不行胃大部切除术的治疗方式基本达到一致意见，随着腹腔镜器械的不断发展完善及腹腔镜技术的成熟，腹腔镜消化道溃疡穿孔修补术符合经典开腹手术表1两组患者临床指标比较 X±s

项目 例数 手术时间（min） 穿孔时间（h） 术中出血量 （mL） 术后排气时间 （h） 下床活动时间 （h） 切口长度 （cm） 切口感染（例） 住院时间 （d）观察组 28 56.7±13.8 8.5±1.2 12.5±2.5 25.6±6.1 18.2 ±2.6 3.0±0.5 0 5.6±1.5对照组 28 65.5±14.3 9.0±0.9 35.6±5.2 30.2±6.5 26.7±4.5 7.5±3.1 4 8.5±2.1t（x2）值 2.39 1.77 21.19 2.74 8.67 7.63 6.86 4.46P值 <0.05 >0.05 <0.001 <0.Ol <0.001 <0.001 <0.01 <0.001的要求。l990年Mouret等首先报道腹腔镜胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术[1]，国内专家学者相继开展此项手术，随着技术水平的提高，逐渐显示出了其的优越性：手术时间短，切口小，胃肠道干扰小；术后疼痛轻，早期下床活动，胃肠功能恢复快，肠粘连、肠梗阻发生率低，不易发生切口感染及切口疝[2-3]；腹腔镜下手术视野大，可对全腹实行实时直观探查[4]，广泛冲洗腹腔，最大限度地清除潜在腹腔感染灶，有效防止术后腹腔脓肿及粘连性肠梗阻的发生。

本研究中观察组与对照组在穿孔时间上差异无统计学意义（P>0.05），这与其他文献[5-6]得出的结论类似；观察组手术时间、术中出血量、切口大小、住院时间、切口感染率均明显少于对照组，下床活动时间、术后排气时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这与大多数文献[5-6]的报道相符，手术时问的长短可能与术者手术操作的熟练程度有关，开展腹腔镜手术的早期手术时间会较长，但操作熟练后手术时间会明显缩短，较开腹有明显优势，同时显示出腹腔镜手术的其他优点：如切口小、胃肠功能恢复快、早期下床活动、不易发生切口感染，住院时间短等。

在腹腔镜上消化道穿孔修補术的临床应用中，我们的治疗体会是：（1）腹腔镜缝合打结较困难，我们的体会是：我们用长6～8 cm的缝线，用7号丝线穿针后尾线再穿过针尖，镜下距穿孔缘至少8 mm纵向全层间断缝合（如出针困难可分两次缝合，可先自穿孔处取出，再从穿孔处进针缝合到对侧），缝合时进出针尽可能超越溃疡边界，打结时可用分离钳先打一个外科结（打结时可嘱台下护士配合凋整患者的体位），为防止穿孔缝合处不严密，我们常规用附近网膜覆盖修补穿孔，也可以在缝针时将大网膜一起缝合再打结，效果可靠，有的文献报道也可在穿孔处填塞明胶海绵或喷涂生物蛋白胶，也有很好的效果。术中探查腹腔，发现脓液应尽可能吸净，腹腔置管引流应列为常规。术后给予正规的内科治疗及随诊，并复查胃镜。（2）寻找穿孔部分困难，本研究观察组中有2例患者术中未找到穿孔而中转开腹，究其原因是腹腔镜手术开展的早期，经验不够丰富，操作熟练及经验丰富后就再也未出现类似情况。术中寻找穿孔困难，我们的体会是：一般穿孔附近脓苔较多，炎症明显，粘连较严重，腹腔镜下对常规探查未能找到穿孔部位时，可利用气过水声原理寻找穿孔，即如术中寻找穿孔出现困难，用生理盐水冲洗腹腔，暂不吸尽，同时让台下护士配合自胃管内快速注入空气，可短时间内让胃扩张，可能将穿孔处的食物残渣推开或小的穿孔处漏气出现气泡而帮助找到穿孔位置，降低中转开腹率，总结前2例探查失败的原因后，观察组利用此法找到1例常规探查下未能发现的穿孔。 （3）腹腔镜手术处理不同部位病变比传统剖腹探查更灵活，用于溃疡病穿孔可以明确其诊断，同时腹腔镜下术中遵循全腹有序探查原则，可按顺时针或逆时针顺序进行探查，可减少漏诊[7]。（4）腹腔镜手术中如发现是胃溃疡，则需常规镜下用取活检以明确溃疡的性质，避免漏诊。对检出的癌性溃疡穿孔患者，在腹腔镜下明确病变部位、累及范围和淋巴结转移情况，在病情及患者身体允许情况下中转开腹行根治性手术，不应仅满足行腹腔镜单纯缝合术，根据手术方式原则选择最准确、合理的手术。（5）值得注意的是虽然腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补手术优点众多，但同样有着一定的缺点和局限性：首先，靠器械碰触感觉溃疡的良恶性不如直接用手触摸准确，有些小穿孔穿孔时间长，腹腔镜直视下很难发现，就不如手直接触摸方便，针对腹腔镜特有的中转开腹率，就是腹腔镜只能通过直视下操作，不能触摸，有它一定的局限性，本组中就有2例患者中转开腹完成手术；其次，腹腔镜手术在溃疡良恶性的鉴别准确度上不如传统手术；而且手术中取组织病理会加大穿孔，导致出血，增加手术难度；再次，年龄>70岁、休克、幽门梗阻、大穿孔或基础病多不能耐受气腹的病例，不适合采用腹腔镜手术方式[8]。

腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术既符合微创外科的发展趋势，又符合消化性溃疡治疗的现状，具有操作简单、患者创伤小、腹壁损伤轻、脏器干扰少、腹腔冲洗方便彻底、术后康复快、住院时间短、术后并发症少等优点，安全实用，成本低廉，值得临床推广，具有很好的临床应用价值。

参考文献

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[6] 熊邦文.腹腔镜与开腹手术治疗胃十二指肠穿孔的疗效比较 [J].中国现代医生，2010，45（1）：122—123.

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