B超引导下宫腔镜治疗剖宫产后子宫切口疤痕缺陷30例临床分析

谭慧珍 李凤玲

摘要：目的：探讨B超引导下宫腔镜治疗剖宫产后子宫切口疤痕缺陷的安全性和有效性。方法：回顾分析我院2011年1月～2014年12月共收治剖宫产术后子宫切口疤痕缺陷（PCSD）患者30例，在B超引导下行宫腔镜治疗剖宫产后子宫切口疤痕缺陷电切术的临床资料，观察其手术时间、手术出血量、术后腹痛、月经及经间期阴道流血情况等。结果：B超引导下宫腔镜治疗剖宫产后子宫切口疤痕缺陷电切术，其手术时间短（24.5±8.6）min，术中出血量少（13.2±4.6） ml，术后经期缩短，由术前经期（11.25±2.16）天缩短为（4.88±0.94）天，手术前后经期天数比较差异有统计学意义（P<0.001）。术前出现下腹坠胀痛患者5例中，4例术后腹痛症状消失，1例腹痛明显缓解；月经中期出血患者13例中，经治疗后出血症状消失，有效率100%。结论：宫腔镜电切术治疗PCSD是一种微创手术，在B超引导下有效提高患者安全，避免出现子宫穿孔及膀胱损伤等意外发生。且手术时间短，术中出血少，创伤小，费用低、住院时间短，治疗后月经期缩短、经间期出现不规则的出血消失、腹痛消失或明显缓解，效果良好。具有很好的发展潜力，值得临床推广。

关键词：B超引导；宫腔镜电切治疗；剖宫产；子宫切口瘢痕缺陷

广西壮族自治区钦州市科学研究与技术开发计划项目（合同编号：20130901）

近年来，剖宫产率很高，已成为一种很普通的分娩方式，一些大中城市的剖宫产率高达50%，甚至60%～70%[1]。随着剖宫产率的增高，剖宫产子宫切口瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect PCSD）发生率也逐渐增多。PCSD是由于剖宫产术后的子宫切口愈合缺陷，形成子宫切口与宫腔相通的一个凹陷，该凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻碍了经血的引流，经血积聚于凹陷内，月经期过后缓慢排出导致异常出血。同时，凹陷内亦有内膜生长，宫腔内膜与凹陷内膜发育不同步使内膜剥脱时间延长。临床表现为月经期延长、经血淋漓不尽、月经量增多、下腹部隐痛及坠胀不适、性交后及体位改变后出血、继发不孕等，甚至可发生子宫切口妊娠或再次妊娠子宫破裂[2-3]，危及患者生命。我院于2011年1月～2014年12月收治诊断PCSD患者30例，在B超引导下行宫腔镜电切手术治疗，取得很好效果。现报道如下：

1. 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011年1月～2014年12月共收治剖宫产术后子宫切口疤痕缺陷（PCSD）患者30例，年龄27～40岁，平均年龄（32.2±3.6）岁；剖宫产次数1～2次，平均剖宫产次数（1.3±0.5）次；病史时间1～10年，平均病史（4.3±2.2）年；30例患者剖宫产术式均为子宫下段横切口剖宫术，所有患者剖宫产前月经周期规律，剖宫产后均有月经期延长、月经淋漓不净，经期天数7-20天，平均经期（11.25±2.16）天；5例患者经期有下腹坠胀痛，月经中期出血患者13例，所有患者均经阴道B超及宫腔镜检查确诊，排除子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、功能失调性子宫出血、妇科肿瘤或节育环所致的异常阴道流血。

1.2 方法

1.2.1术前准备 常规检查，如心电图、血常规、凝血时间、肝肾功能、血检四项及妇科专科等检查，手术时间选择在月经干净后2～7天，对月經期延长者则在月经量减少后手术，手术前晚放置宫颈扩张棒，并于阴道后穹窿放置米索前列醇400μg，使宫颈软化松弛。

1.2.2手术方法 采用德国狼牌单极宫腔镜电切镜，切割功率为60W～80W，凝固功率为40W～60W。采用意大利产的百胜彩色多普勒超声诊断仪，频率6.5MHZ的可变频探头。全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规术区皮肤消毒、铺巾，术前行宫腔镜检查，以进一步了解宫颈管及宫腔情况，然后逐号扩张宫颈至9～10mm，以电切灌洗液为膨宫介质，置入电切镜，在腹部超声引导下用环状电极从缺损的顶部沿着与宫颈平行方向切除切口下缘组织，即憩室下缘的瓣膜组织，使之成线形引流至露出憩室底部，以利经血顺利流出；如有活动性出血，在B超引导下使用单极电凝处理出血点及憩室内的增生血管，避免损伤膀胱。查看创面无明显出血后，退出宫腔镜，结束手术。

1.3术后处理及随访时 切除组织送病理检查，术后常规给予预防性抗感染治疗2～3天，观察阴道流血量，无异常者可在术后1～5天出院。出院后3、6、12月进行门诊及电话随访，了解术后月经症状及腹痛等改善情况，并详细做好记录。

1.4 疗效判断标准 ①治愈：经期缩短在7天之内，复查B超提示，子宫前壁下段先前剖宫产切口瘢痕处液性暗区消失。②好转：经期较术前缩短5天以上，但经期仍≥7天，复查B超提示，子宫前壁下段先前剖宫产切口瘢痕处液性暗区消失或缩小。③无效：经期较术前无明显变化，复查B超提示，子宫前壁下段先前剖宫产切口瘢痕处液性暗区范围无缩小。④复发：术后3个月症状好转，但术后6个月时术前症状又恢复，B超提示，子宫前壁下段先前剖宫产切口瘢痕处液性暗区仍存在。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件包进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差（x±S）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 术中情况 30例患者手术均顺利完成，无子宫穿孔及膀胱损伤等手术相关并发症发生，病理检查均证实，切除组织为增生的纤维组织及平滑肌组织，纤维瘢痕组织内可见子宫内膜腺体。手术时间 （24.5±8.6）min，术中出血量 （13.2±4.6） ml。

2.2术后恢复情况 30例患者术后均无盆腔感染、膀胱损伤及膀胱阴道瘘等手术相关并发症发生。术后阴道出血时间3～7天，平均住院时间 （1.7±1.2）天。其中24例治愈，治愈率80%；6例好转，好转率20%；0例无效，复发率为0，手术有效率100%。30例患者术前经期为（11.25±2.16）天，术后经期为（4.88±0.94）天，手术前后经期日数比较差异有统计学意义（T=17.552，P<0.001）。术前5例患者经期出现下腹坠胀痛，术后4例腹痛消失，1例腹痛明显缓解；月经中期出血患者13例，治疗后症状消失，有效率100%。

3.讨论

剖宫产子宫切口瘢痕缺陷（PCSD）又称子宫切口瘢痕憩室，是剖宫产术后远期并发症之一。随着剖宫产率的升高， PCSD发生率也逐渐增多，有文献报道，PCSD发生率6.9%[4]，PCSD临床表现为月经期延长、经血淋漓不尽、月经增多等，严重影响患者生活质量。PCSD除引起异常子宫出血、不育不孕及下腹瘾痛坠胀不适之外，还诱发子宫切口处妊娠或再次妊娠子宫破裂，威胁母儿生命。

PCSD形成因素 ①剖宫产切口位置：剖宫产切口位置过低或过高均可影响子宫切口的愈合，子宫颈和子宫体肌肉组织结构不同，如剖宫产切口过高则相当于解剖学内口，切口上缘短且厚，下缘薄且长，影响切口愈合。切口位置接近宫颈或多次剖宫产导致切口血供减少，切口缝合过于密集，易引起局部缺血、坏死或切口裂开出血，导致术后切口处子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。②感染：如胎膜早破、产程异常、妊娠高血压及妊娠期糖尿病等，术后感染发生率高，影响切口愈合[5]。③子宫内膜子宫切口异位：剖宫产缝合时将过多内膜带入切口，术后随着反复的经期内膜剥脱、出血，伤口内储血逐渐增多，压力增加向宫腔内破裂形成憩室。④宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处向外膨出，形成憩室。

PCSD诊断依据：①有子宫下段剖宫产史。②剖宫产术后月经周期正常，但经期明显延长，月经量增多、月经中期出血等，特别是诊刮后未见异常，药物治疗效果欠佳，排除因子宫或宫腔其他病变所致的异常阴道流血。③B超是一种最简便的诊断方法，B超检查可见子宫前壁下段剖宫产切口部位可见宫腔内凸向肌层或浆膜层的类似楔形或漏斗形液性暗区，该处子宫肌层菲薄。④宫腔镜检查可见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷，多数情况下镜下可见凹陷内有陈旧积血，如凹陷较深，镜下常有盲区，凹陷内有时可见明显的内膜组织生长，取凹陷内内膜组织及宫腔内膜组织分别送病理检查，提示凹陷内内膜和宫腔内膜发育不同步现象。

PCSD 治疗：目前对于PCSD治疗方法仍在探索研究过程中，对于药物治疗无效的患者，建议手术治疗[6]。如采用子宫次全切术或全切术，或腹腔镜、或开腹或经阴道行切口瘢痕切除重新缝合子宫切口术，虽然治疗效果好，但手术创伤、风险较大和费用较高。目前，我院采用B超引导下宫腔镜电切切口下缘组织，以消除活瓣作用，同时，电凝憩室内再生血管和内膜组织，使凹陷变浅甚至消失，从而使经血无法积蓄，达到缩短阴道出血时间。用球形电极电凝去除切口内的再生血管和内膜组织，消除因切口处内膜与宫腔内膜发育不同步导致的异常流血，使凹陷处内膜电灼后局部环境的改变为永久性，降低复发率，术后无需药物后续治疗，避免药物副作用。宫腔镜在治疗PCSD上具有创伤小，手术时间短，术中出血少，术后恢复快，术后月经期缩短，经间期不规则出血、腹痛消失，应是目前首选术式。其优点： ①定位准确，同时观察切口瘢痕缺陷的位置、大小、有无陈旧积血以及局部内膜血管情况，根据宫腔内实际情况选择合适的手术方案，减少盲目手术引起的大出血，同时，可避免对宫腔其他部位和内膜的损伤。②手术时间短、创伤小、出血少，并保留了患者的生育功能。③术中可发现有无宫腔异常，排除宫腔内的病变。本文30例PCSD患者采用B超引导下行宫腔镜电切手术治疗，取得较好效果，均一次性成功，术中及术后无相关并发症发生，术后住院时间（1.7±1.2）天，术后3、6、12月随访，治愈率为80%，好转率为20%。与文献报道相似[7-8]，由于该术式不能彻底去除剖宫产后子宫切口憩室的根本原因，只是将其瓣膜下缘去除，解除该疾病的症状。因此不能去除因该疾病所致的再次妊娠疤痕部位破裂的可能。故建议最好选择没有再生育要求的患者进行手术；由于本研究病例数较小，还需要需进一步扩大样本量及随访时间以提高研究结果的可靠性。总之，宫腔镜电切手术治疗PCSD直观、安全、准确、微创、患者恢复快、治疗时间短等优点，同时还能够减少或避免药物治疗的副反应，值得临床推广。

综上所述 宫腔镜电切术治疗PCSD是一种微创手术，在B超引导下有效提高患者安全，避免出现子宫穿孔及膀胱损伤等意外发生。且其手术时间短，术中出血少，创伤小，费用低、住院时间短，治疗后月经期缩短、经间期不规则出血消失、腹痛消失或明显缓解，效果良好。同时，还能减少和避免药物治疗的副反应，具有很好的发展潜力，值得临床推广。宫腔镜电切剖宫产后子宫切口憩室是否对妊娠结局有影响，由于本研究临床病例数量稍偏少，随访时间短，有待于进一步扩大临床例数收集及长远观察以提高研究结果的可靠性。

参考文献：

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[3]李丽琴，习凤英，龔翠梅.B超监测下宫腔镜电切治疗剖宫产瘢痕缺损的临床分析[J].中国妇幼保健，2012，27：2698-2700

[4]Shimizu Y，Kitahara H，Yamaguchi W，et al.Three-dimensional computed tomography combined with hysterosalpingography is useful for both diagnosis and treatment of iatrogenic diverticulum of the uterus[J].Fertil Steril，2010，93（3）：1084-1085

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