腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床疗效观察

施文武

摘要：目的：探讨腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床疗效。方法：选取2012年1月至2015年1月我院收治的125例肝内外胆管结石患者为研究对象，其中行腹腔镜联合胆道镜手术治疗的为观察组（65例），经腹腔镜手术治疗的为对照组（60例），比较两组患者术中出血量、手术时间、腹腔引流管留置时间、总有效率以及术后并发症发生情况。结果：观察组的总有效率为95.38%高于对照组的81.67%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术中出血量与腹腔引流管留置时间明显优于对照组，手术时间明显长于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后并发症总发生率虽低于对照组，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜手术治疗肝内外胆管结石具有疗效好，出血量少，安全性高等优势，值得在临床上推广应用。

关键词：腹腔镜；胆道镜；肝内外胆管结石；疗效观察

肝内外胆管结石是指发生在左、右肝管汇合部的胆管原发性结石，是肝胆外科常见病之一，具有高发率、排石困难等特点，往往需要通过手术取石，从而达到治疗目标[1]。传统的手术方式创伤大，愈合时间长且并发症发生率高，临床上不采用传统术式，多采用微创手术方法。本文主要研究腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床疗效，取得一定的成就，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料

选取2012年1月至2015年1月我院收治的125例肝内外胆管结石患者为研究对象，所有患者术前均经腹部B超、上腹部CT、磁共振胰胆管造影等影像学检查结合临床表现，确诊为肝内外胆管结石。入选标准：肝外胆管扩张程度大于8 mm；肝胆管结石分布在肝外胆管及肝内二、三级胆管；肝功能A级或B级。排除标准：可能存在胆管狭窄或伴有胆管和肝叶病理改变的肝胆管结石；严重胆道感染；既往上腹部手术史及严重心肺疾病的患者。患者入院后由患者本人及患者直系家属自己根据意愿选择手术方式。其中行腹腔镜联合胆道镜手术治疗的为观察组（65例），经腹腔镜手术治疗的为对照组（60例）。观察组有女性患者35例，男性患者30例；年龄31～52岁，平均年龄（39.7±3.8）岁；肝功能A级59例，肝功能B级6例。对照组有女性患者39例，男性患者21例；年龄33～54岁，平均年龄（40.1±3.3）岁，肝功能A级52例，肝功能B级8例。两组基本资料差异亦无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法[2]

两组患者麻醉方法相同，①对照组：采用四孔法，先于脐上缘建立气腹后置入腹腔镜，剑突下为主操作孔，右肋缘下4cm锁骨中线及腋前线处为2个辅助操作孔。常规腹腔镜胆囊切除，后用镰状刀片或三角针挑开胆总管，根据结石大小确定胆总管切开长度，通过胆石钳、挤压胆总管、加压冲洗、取石网篮等方法将结石取尽将胆总管切开进行取石，术后放置T管引流，胆总管一期缝合。

②观察组：采取腹腔镜联合胆道镜手术治疗，在对照组置入腹腔镜的基础上，抬起肝脏，先用电凝钩解剖分离胆囊三角，分离出胆囊动脉及胆囊管后分别用生物夹夹闭，顺逆结合将胆囊与肝脏完整剥离，暂时不切断胆囊管。充分解剖显露肝外胆管，提起胆囊颈部，用电切纵向切开胆总管8～10mm，自剑突下戳孔置入胆道镜至胆管，观察肝内外胆管，发现结石后运用取石网篮取出结石。结石取净后对患者胆管进行冲洗。胆管冲洗完成后将切开的胆管进行缝合，并留置T管进行引流，间断缝合。

1.3 观察指标及疗效评定

本次研究主要观察两组的临床治疗情况，观察的指标主要有：术中出血量、手术时间、腹腔引流管留置时间、总有效率、术后并发症发生情况。其中疗效标准主要从以下指标进行评价[3]：①痊愈： 术后胆道症状完全消失，患者恢復正常工作，术后无结石复发。②显效： 术后胆道症状消失，肝内胆管有少量结石。③有效： 基本消失或尚有不典型腹痛，肝内胆管有少量或单个小结石，能带石正常工作和生活。④无效： 时有腹痛或胆管炎的症状发作，或结石复发再次手术治疗。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

数据的分析采用SPSS18.0统计软件，计数资料的组间比较采用检验，计量资料的组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

结果表明，观察组的总有效率为95.38%，对照组的总有效率为81.67%，观察组的总有效率高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者术中及术后情况比较

如表2所示，观察组患者术中出血量与腹腔引流管留置时间明显优于对照组，手术时间明显长于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

3 讨论

肝脏是人体以代谢功能为主的一个器官，同时也是人体消化系统中最大的消化腺，其可以制造分泌胆汁。随着社会的快速发展，人们生活节奏的加快、工作压力的增大以及饮食结构的变化，均导致胆管结石的发生率呈不断上升的趋势。胆道结石主要表现为腹痛，寒战高热、黄疸，严重者腹痛难忍，影响正常生命活动。胆管结石多采用手术治疗，以清除结石、通畅胆道、去除病灶为治疗目标[4]。随着微创技术的发展，传统开腹手术已逐渐被微创手术所替代，现临床上主要采用腹腔镜取石治疗，而随着胆道镜技术的不断成熟，临床上也将其引入到胆管结石的治疗中[5]，本文主要针对腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的临床疗效进行研究。

本文研究结果表明，观察组的总有效率高于对照组（P<0.05）。原因在于，腹腔镜通过切开胆管取出结石，对胆管结石的治疗具有一定的作用，但具有一定的局限性，易发生漏取结石现象，而观察组在腹腔镜切开胆管的基础上通过置入胆道镜寻找结石，两套摄像系统可更为清晰地展现胆管内情况，便于手术人员操作与相互协作，尤其是胆道镜直视下用网篮取石操作，术者操作胆道镜，助手操作取石网篮进行取石，非常方便胆管内取石[6]，且手术视野清晰，不易残留结石。故观察组疗效优于对照组。

由于观察组采用腹腔镜联合胆道镜术式，该术式较单纯腹腔镜手术繁琐，精细，对手术人员的要求较高，手术人员进行操作时需要格外小心[7]，故手术花费时间明显高于对照组。观察组切开胆囊后，在胆道镜的辅助下主要通过取石网篮进行取石，而对照组由于没有胆道镜的辅助，手术视野范围较小，通过胆石钳、挤压胆总管等方式进行取石，易对胆管造成损伤，导致术中出血量明显增多。

比较两组并发症发生率发现，观察组患者术后并发症总发生率虽低于对照组，两组比较差异无统计学意义，说明两种术式均具有较高的安全性。两种术式均为微创手术，均能有效避免传统术式创伤大，恢复慢、易发生感染等缺点[8]，对照组发生胆道出血人数较多的原因可能为术中部分患者通过胆石钳、挤压胆总管等方式进行取石，对胆管造成一定的损害，预后较差所致。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜与单纯腹腔镜治疗肝内外胆管结石均具有一定的疗效，但腹腔镜联合胆道镜术式较单纯腹腔镜手术治疗肝内外胆管结石疗效好，出血量少，安全性高，值得在临床上推广应用。

参考文献：

[1]杨文元.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效分析[J].河北医学，2012，18（8）：1069-1071.

[2]陶锐，周晓宏，张祥，等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石在基层医院的应用[J].局解手术学杂志，2013，22（2）：170-172.

[3]李波 腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石随机平行对照研究[J]. 实用中医内科杂志，2013，27（2）：26-28.

[4]黄勇华.肝内外胆管结石治疗中腹腔镜联合胆管镜的应用效果分析[J].基层医学论坛，2015，19（14）：1884-1884.

[5]方忠伟. 腹腔镜联合胆管镜取石术治疗胆管结石的疗效观察[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2014，22（11）：113-114.

[6]杨学斌.腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内外胆管结石105例报告[J].中国实用医药，2011，6（22）：136-137.

[7]吴黎明，程彩涛，王江华，等.腹腔镜联合胆道镜再手术治疗肝内外胆管结石35例分析[J].临床肝胆病杂志，2013，29（7）：516-519.

[8]零云.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝内外胆管结石137例经验分析[J].中國保健营养（下旬刊），2013，23（1）：175-175.