运用事故致因理论 预防调车作业事故

方梅佳

调车是指除列车出发、到达、通过及在区间运行以外，机车、车辆的一切有目的移动。调车作业是确保实现列车编组计划、加速车辆周转，提高运输能力，质量良好地完成运输生产任务的重要环节。由于调车作业参与人员多、使用设备广、作业场所复杂，调车事故在行车事故中占有相当的比重。2008年以来，上海路局共发生54起重伤及以上责任事故，属车务系统的11起，占20.3%，这其中调车事故9起，占本系统事故的81.8%。进行调车事故致因分析，掌握调车事故发生的一般规律，对保障铁路运输安全，提高经济效益具有十分重要的现实意义。

一、调车作业特性

调车作业是铁路编组站、区段站、货运站、客运站以及部分中间站每天都要进行的大量技术作业。其作业劳动强度大、作业组织复杂、參与人员与设备众多，其作业过程具有以下特性：

1.多源性

调车作业是在开放的露天条件下进行的全天候作业，作业地点涉及面广，自然环境状态对调车安全有着极大的影响，特别是雨雪风霜、自然灾害等因素对调车作业安全均有冲击，难于预测和控制。

2.动态性

铁路调车作业最大的特点就是机车、车辆在固定的两根钢轨上移动，调车安全问题是伴随着机车、车辆的移动而产生的。而调车作业内容并非一成不变，调车的车辆种类繁多、作业组织繁琐复杂、作业方法灵活多变，影响安全问题的不可测因素很多，稍有不慎，就将发生调车事故，造成不可挽回的损失。

3.复杂性

随着通信技术、车辆工程等学科的发展，调车计划自动编制，测距、测速工具普遍应用于调车作业，这增加了调车系统的复杂性。而各种高新技术的综合应用，也使调车系统越来越不透明，给系统的安全控制和监督带来了一定的困难。

4.反复性

调车作业昼夜不间断，周而复始地进行，又是多工种联合作业，导致了在作业中各种不安全情形和事故（绝大多数）都呈重复发生之态，例如调车冲突、脱轨、挤岔、冒进信号、车辆溜逸等都在此列。

5.协调性

调车作业过程是许多系统协同工作的过程，它要求机、车、工、电、辆、供等多工种密切配合、联合作业，涉及多种作业、多个环节，它使用的设备数量极其庞大且种类繁多。这样庞大的人机动态系统的安全运行，离不开组织管理的协调性。

二、调车作业事故致因分析

（一）调车作业事故致因构成分析

1.人的不安全行为

人是指调车作业的直接参与者，主要包括调车组成员、司机、信号员等，调车作业的每个环节、每一项操作，都依赖于安全和可靠的人的行为。他们不正确的工作态度、技术知识不足、身体不适、物的不安全状态及不良的环境，造成操作失误、调车计划编制失误、设备使用不当、违章等行为都会直接导致调车事故的发生。随着铁路高新技术的广泛运用，调车自动化程度不断提高，调车作业方式也正在发生很大的变更，“问路指路”、“要道指道”，调车参与者在调车作业中的作用也有一定程度的变化，但设备最终仍要靠人来操纵和控制、规章靠人来制定和执行、作业计划靠人来拟定和下达、环境有人来适应和完善，所以人在整个调车作业系统中仍居主导地位，人的不安全行为，是调车作业事故发生的直接原因。

2.物的不安全状态

物是指调车作业设备，不安全状态是指设备运用质量的不可靠性。主要包括机车车辆、驼峰调车设备、驼峰调速设备、平面调车设备、调车工具以及一些尽头线防护装置和计算机传输设备等一系列由技术要素构成的调车作业装备。质量良好的调车设备是调车作业的物质基础，它可以用可靠性、故障率等来衡量。调车设备的可靠性是指设备在规定条件下、规定时间内，处于正常工作的能力；故障率是设备发生事故的概率。由于调车设备本身存在硬件故障的可能，不合理的站场设计、设备稳定性差、用具强度不够、抗灾能力弱、联锁失灵、信号显示距离不够、安全带防护失效、防护装置移位等状况，都会导致各类调车事故的发生。所以物的不安全状态，也是导致调车作业事故发生的直接原因。

3.作业环境不良

作业环境包括内部环境、外部环境和社会环境。内部环境指的是调车作业场，这部分环境不良主要是指调车作业路肩狭窄、杂乱、不平整、湿滑；货物堆放安全距离不足，存在未清理的废旧轨料；调车作业站场照明条件不良，损坏严重等。外部环境不良指的是自然环境下恶劣天气，冰、雪、雨、霜，酷暑、严寒，风沙、暴雨等对调车作业安全的影响，还有特殊地形地貌对调车作业的影响等。社会环境包括铁路内部秩序与外部治安环境，这一环境的优劣都会直接影响调车作业。所以作业环境不良，是导致调车作业事故发生的又一直接原因。

4.组织管理缺陷

调车作业是一项多工种相互配合，密切联系的作业。安全组织管理职责不清，选派的调车参与者素质不高，调车组织方式不合理，安全意识不强，未根据实际制定相关安全制度，作业项目缺乏安全控制措施、应急预案；安全培训教育不到位，监督检查不到位，没有事故评价分析体系；人、设备、环境没有目标管理制度；安全管理存在缺陷，同样是发生调车事故的间接原因。

（二）调车作业事故致因模型分析

根据系统观念，可将调车作业看作一个生产系统，主要划分为人、物（设备）和环境3个子系统，各子系统之间又相互关联、相互影响。

铁路调车事故的发生，总是由人、设备、环境、管理等相关因素复杂地交织在一起而产生的。总体来看，导致调车事故发生的原因有直接致因、间接致因（基础致因）。直接致因是指直接导致事故发生的原因，又称一次原因；间接致因（基础致因）是指引起事故原因的原因；事故由直接致因产生，而直接致因又是由间接致因（基础致因）引起。

调车作业事故的发生：人的不安全行为、物的不安全状态、作业环境不良是直接致因；安全组织管理缺陷是间接致因（基础致因）。由于人的行为、物的状态受到安全组织管理的控制，基于事故综合致因理论，在调车事故致因结构分析基础上，可建立调车事故直接/间接致因模型。