脑血管病与精神心理障碍

张乐群

【摘 要】近年来，越来越多的研究认识到脑血管病与精神心理障碍的密切联系，除肢体功能障碍外，脑血管病所伴的精神心理障碍逐步受到重视。本文对脑血管病与精神心理障碍进行了分析探讨。

【关键词】脑血管病；抑郁；认知障碍；精神障碍

一、脑血管病与抑郁

抑郁是脑血管疾病所伴发的精神心理障碍中常见的症状之一，同时也被认为很可能是导致卒中发生的一项独立危险因素。卒中后的精神障碍症状以卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）最为常见，来自两项有关毕晓莹PSD患病率的荟萃分析数据表明，约有1/3卒中后生存患者会发生PSD。

近年来的研究发现，抑郁症状还与脑小血管疾病（sm all-vessel disease，SV D）密切相关，且可能为患者的首发症状。由于SV D的主要特征为供应脑白质及皮质下灰质的小穿支终末动脉病变所致的腔隙性梗死和白质疏松，随着磁共振影像学研究的进展和不断深入，以磁共振T2序列高信号为特征的脑白质损伤（w hite m atter lesions，W M Ls）被认为是导致抑郁症状的重要病理基础。一项横断面研究发现，在没有肢体残疾等运动功能障碍条件下，SV D抑郁发生与磁共振弥散张力成像（diffusion tensor im aging，D T I）下的脑白质超微结构损伤相关，进一步证实了W M Ls在脑血管疾病中抑郁发生的重要作用。提出血管性抑郁（vascular depressi on）假说也认为皮质与皮质下的信息联系通路破坏是缺血性损伤加重或促进抑郁症状发生的潜在因素。目前有关脑血管病导致抑郁发生的机制尚不明确。首先提出卒中后脑内神经营养因子及5-羟色胺核团与皮质联系通路破坏所导致的单胺类神经递质传递减少在PSD的发生中起主要作用。在单胺理论基础上又提出了脑缺血所导致的多种炎性细胞因子产生过多是造成5-羟色胺耗竭的原因，即缺血性炎症反应是抑郁产生的主要病理生理机制。但无论是炎性假说还是神经递质假说仍有待更多的基础和临床实验研究进一步地验证和补充。

二、脑血管病与认知障碍

脑血管病所伴发的认知功能受损近年来成为新的研究热点，以W M Ls为特征的SV D同样被认为是导致血管性认知障碍的最常见原因。由于在临床中认知障碍的筛查方法目前并未普遍应用，故血管性认知障碍（vascularcognitive im pairm ent，VC I）在脑血管病的诊治中极易被忽视，但V C I可进一步发展为血管性痴呆（vascular dem entia，V D），给患者及其家庭带来额外的负担。蒙特利尔认知评估量表（M ontreal C ogni ti ve A ssessm ent，M oC A）被认为是在脑血管病中筛查VC I的理想工具，与简易精神量表（m ini m ental stateexam ination，M M SE）不同的是，它还包括了对注意力、精神运动速度以及执行能力方面的检测。

认知障碍与卒中的发生关系同样十分密切。有荟萃分析对一系列队列研究分析后发现，认知障碍与卒中发病风险显著相关，特别是缺血性卒中与致死性卒中。而卒中所导致的脑组织结构破坏也是导致血管性认知障碍发生的重要原因。据相关研究报道，卒中后认知功能障碍的发病率达30%～50%，荟萃分析后的结果显示，10%的患者在首次发生卒中后的第一年内发展为痴呆，而在复发性卒中有1/3患者出现痴呆。患者如在卒中发病前已有脑白质损伤则卒中后更易出现认知功能损害。此外，伴有血管性痴呆或执行功能障碍卒中患者的卒中后功能恢复也明显下降。因此，认知障碍与卒中可互为因果，形成恶性循环，为临床的预防和治疗带来困难。越来越多的证据提示对卒中复发有效的二级预防策略可以减少卒中后的认知障碍及延缓其向痴呆的进展，早期的识别认知障碍并对脑血管危险因素进行积极地控制是目前重要的治疗策略。而在M oCA和M M SE等量表筛查检测基础上，建立更加方便可靠适合国人的检测工具，以快速准确发现临床脑血管病患者的认知损害，相关研究工作同样必要。

三、脑血管病与精神症状

精神病通常指思维内容的严重紊乱，常包括一种或多种妄想观念、幻觉和思维混乱症状。在脑血管病中，其主要发生于卒中患者，特别是脑梗死急性阶段以及皮层下梗死。研究者一般通常采用神经精神量表（neuropsychiatricinventory）来对卒中患者进行幻觉调查研究，而非使用阳性和阴性症状量表（posi ti ve andnegati ve sym ptom scal e）和简明精神症状评定量表（bri ef psychoti c rating scal e）。但并无文献报道何种量表更适用于卒中后精神症状的评估。国外的研究报道，约6.7%的患者在卒中后可出现精神症状，其中位发病时间为卒中发病后的6.1个月。脑血管病并发精神障碍的临床表现多种多样，其中表现为单独的精神症状更为常见，卒中患者精神病症状可在局部缺血性损伤中持续被观察到，特别是右侧大脑半球缺血性损伤更易出现妄想。右侧额下回损坏的卒中患者更易出现持续的精神症状。而右侧颞叶后部的损害与幻觉更相关。因此，对于临床上右侧半球梗死的患者，其精神症状更应予以关注并及时地识别。卒中后的精神症状还要与非脑血管因素引起的精神障碍相关疾病进行鉴别，如低血糖症、低钠血症，还有药物副作用等，有报道提示第三代头孢菌素可导致以兴奋为特点的一过性精神症状。

与抑郁和认知障碍相类似，精神疾病也可影响患者卒中后的康复。研究发现，患者在发生卒中前患有精神疾病不易接受合理的康复治疗，从而影响其卒中后多方面的康复。而卒中前存在精神疾病的患者更易在卒中后出现妄想症状。另外，在一项回顾性队列研究中发现，精神病是与高死亡率显著相关的唯一神经精神疾患。因此，对精神病及其相关症状早期有效地干预可能有助于卒中患者的预后，国内外研究认为对卒中后的精神症状早期介入康复护理，能够使患者最大限度地恢复躯体功能，可以为回归家庭和社会打好基础。但尚缺乏对卒中后精神症状预防和治疗的临床实验研究来提供可靠的证据。

结束语

综上所述，有关精神症状的研究多为发病情况的流行病学研究以及治疗和预后的临床研究，还缺乏能够为指导临床决策提供可靠证据的高质量的大型临床实验。同时，有关精神心理障碍发病机制的基础性研究也较缺乏。随着临床上对脑血管病与精神心理障碍关系的理解和认识不断深入，相信未来会有更多跨学科的合作性研究来解决临床上的这些疑惑和需求。参考文献

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