闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨骨折

张建军

【摘 要】目的 探讨交锁髓内定治疗胫骨骨折的临床应用。方法 42例胫骨骨折均采用闭合复位，交锁髓内定内固定治疗，大部分扩髓。结果 全部病例均恢随访，平均19个月，骨折均愈合，关节功能无障碍，术后关节疼痛3例。结论 应用交锁髓内钉治疗胫骨骨折需掌握好时机，适应症及治疗方法。

【关键词】骨折固定术；髓内；胫骨骨折；髓内钉

[Abstract]Objective To explore the clinical application of interlocking intramedullary nail on treating tibiar shaft fractures. Methods 42 cases of tibiar shaft fractures were treated with close reduce and interlocking intramedullary nail.The most of fractures were reamed medulla cavity.Results All fractires were healed through 19 month follow-up on average.3 case felt knee joint pain after operation.Conclusion It is necessary to grasp time，indication and methods in the treatment of tibiar shaft fractures with interlocking intramedullary nail.

[Key words]fracture fixation，intramedullary；tibiar shaft fractures； intramedullary nail.

脛骨骨折是常见的损伤，往往开放性骨折较其它部位多，软组织损伤重，处理较困难，各家治疗方法很多。交锁髓内钉技术是近年来髓内钉技术的重大进展。我们从2008年1月到2015年1月间采用闭合交锁髓内钉治疗胫骨骨折42例，取得了较好疗效，现报告如下：

1 材料与方法

1.1 病例资料 42例中男26例，女16例，年龄23-64岁。新鲜闭合性骨折33例，开放性骨折9例。多段骨折12例。致伤原因：车祸28例，坠落伤4例，跌伤6例，砸伤4例。新鲜闭合性骨折4-7天手术，开放性骨折急诊彻底清创关闭伤口，1-2周后手术。

1.2手术方法： 麻醉后仰卧位，患肢屈髋450，屈膝900。取膑韧带内侧切口约5cm，向外牵拉膑韧带，在胫骨平台前下方斜坡处打通骨皮质，闭合牵引复位，触摸胫骨前嵴平整后，插入导针进入随腔并通过骨折断端，逐级扩髓至所选髓内钉大1号止，利用导针置入髓内钉，注意防止骨折错位及两端分离，利用瞄准器锁入2枚远端交锁钉，将髓内钉向近端退拔，钉尾出皮质〈0.5cm，然后锁入近端2枚锁钉，安上钉尾螺帽，逐层闭合伤口。对于闭合复位困难者作小切口复位，尽量少剥离骨膜。

2 结果 本组全部随访6个月—24月，平均19个月。骨折全部愈合，并发症有：开放骨折中有3例伤口出现红肿，经局部交换敷料，抬高患肢，加强抗炎治疗，伤口愈合。膝关节轻度疼痛3例，拔除髓内钉后疼痛消失2例，缓解1例，近端锁钉断钉2例，骨折愈合良好，无髓内钉折弯现象，无膝、踝关节活动功能障碍及骨不连发生。按Johner-Wruh评分标准[1]，优34例，良6例，中2例，差0例。

3 讨论

3.1对于大部分需要手术固定的胫骨干骨折，交锁髓内钉固定是当前首选的治疗方法[2]。交锁髓内钉适用于距胫骨平台6cm以下及踝关节面5cm以上之间的各种类型的胫骨骨折[3]。若合并超出此范围的骨折，需加用其他固定方式。骨折两端尽量各锁2枚锁钉，以减少锁钉的断裂，有资料表明[4]：远端安放1枚锁钉的失败率达59.1%，而安放2枚的仅为5%。安放锁钉时两端各露出骨皮质5mm，以最大限度分担负重，同时如果断裂也容易取出[3]。对于有明显骨质疏松，感染病灶者慎用，胫骨腔小于6mm者慎用。胫骨的闭合骨折大部分用非手术治疗，闭合复位，石膏固定或支具固定。出现下列情况时采用髓内钉固定：①不稳定的胫骨骨折不能满意复位，或有膝关节韧带损伤；②胫骨骨折合并股骨骨折或伴有足及踝部骨折时；③骨折短缩>1cm，内外翻>100，旋转>100，且非手术不能有效矫正时[5]。

3.2扩髓可以插入较粗的髓内钉，增加钉骨接触面，提高骨折固定的稳定性，增加抗弯能力，有利于早期负重，减少了髓内钉断裂的发生率；扩大髓腔时产生的骨碎屑可刺激骨生长，同时溢出骨折部位的髓内物质可诱导新骨生长。对于开放性骨折，伤口污染严重，不能一期闭合或需要转移皮瓣修复伤面的，尽量不扩髓，“非扩髓髓内钉”（UTN），常常作为开放性胫骨骨折首选的内置物，开放性胫骨骨折非扩髓髓内钉比外固定架治疗的问题更少[6]。胫骨软组织覆盖少，其中下1/3血液供应来源单一，骨折对骨的血供破坏明显。闭合性骨折采用闭合复位交锁髓内钉固定，减少局部再损伤，可以最大限度维护骨的血运，促进骨折愈合。

3.3手术时机选择最好在软组织肿胀前，若损伤严重，待肿胀消退后（一般7-10天）手术，避免肿胀期组织抵抗力弱，易于感染，也可以清楚地触及胫骨前嵴及内侧面，以利于骨折复位。术后膝关节前方疼痛较多见。产生的原因有：钉尾露出骨面过长，刺激髌韧带及软组织；术中损伤髌下脂肪垫，引起膝关节内干扰症状[7]。本组3例，去除髓内钉后疼痛消失2例，缓解1例。早期不负重下地活动对骨折愈合及关节功能恢复至关重要，避免长时间外固定或制动引起的关节功能障碍，并减少了后期功能锻炼所造成的痛苦。

交锁髓内钉治疗胫骨骨折是一种很好的方法，其手术相对简单，手术时间短，出血少，软组织剥离少，有利于骨折愈合，减少关节功能障碍，已被大家公认。随着交锁髓内钉的广泛应用及新型髓内钉的出现，必将扩大治疗范围，值得我们研究推广。

参考文献：

[1]Johner R，Wruh O.Classification of tibial shaft fracturess and correlation with results after tigid fixation[J].Clin Orthop，1995；（315）：56-63

[2]（美）卡内尔（Canale，S.T），（美）贝帝（Beaty，J.H.）原著；王岩译，坎贝尔骨科手术学[M].第11版，北京：人民军医出版社，2009：2448

[3]罗先正，邱贵兴主编，髓内钉内固定[M].第1版，北京：人民卫生出版社，1997：62-65

[4]冯传汉，张铁良主编，临床骨科学[M].第2版（上册），北京：人民卫生出版社，2005：1188

[5]肖建德，王大平主编，临床骨科新理论和新技术[M].第1版，长沙：湖南科学技术出版社，2003：448--449

[6]胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编，实用骨科学[M].第4版，北京：人民军医出版社，2012：1050

[7]王启华，孙博主编，临床解剖学丛书（四肢分册）[M].第1版，北京：人民卫生出版社，1991：304