腹腔镜手术治疗子宫瘢痕部位妊娠9例临床分析

邵莉萍　陈琴　周秋霞　陈友国　杨纪实

腹腔镜手术治疗子宫瘢痕部位妊娠9例临床分析

邵莉萍陈琴★周秋霞陈友国杨纪实

目的 探讨剖宫产瘢痕处异位妊娠住院患者行腹腔镜手术的可行性及结果。方法 回顾性分析2010年1月至2013年6月期间子宫瘢痕部位妊娠在腹腔镜下切除瘢痕妊娠囊手术的9例患者的病例资料。结果 所有患者均成功在腹腔镜下切除孕囊并镜下缝合修复子宫瘢痕裂隙。手术时间30～208min，平均96min；术后血红蛋白下降1.2～3.4g/dl，平均下降2.2g/dl；术后住院3～7d，平均4.4d；术后无需追加甲氨喋呤。结论 腹腔镜切除子宫瘢痕处异位妊娠囊是一种安全可行的手术。

剖宫产术后 瘢痕部位妊娠 宫外孕 腹腔镜手术

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（CSP）是一种罕见的异位妊娠。然而，其并发症如子宫破裂，严重时可危及生命。近年来随着剖宫产率的增加，其发生率有上升趋势［1］。目前对CSP尚无统一的治疗标准，刮宫手术、子宫动脉栓塞、阴式病灶清除术或剖腹探查是目前此类疾病的主要治疗手段。随着腔镜技术的提高，腹腔镜下手术成为一种新的治疗方法。作者回顾性分析2010年1月至2013年6月期间，在腹腔镜下切除异位妊娠囊并缝合修复瘢痕裂隙9例患者的病例资料。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本文CSP患者9例年龄32～41岁，平均36.0岁。所有患者均有2次子宫下段剖宫产史，最后1次剖宫产至腹腔镜手术间隔1～15年，平均6.6年。孕周7～10周，平均7.9周。异位妊娠囊的直径大小2～5cm。平均3.7cm。9例患者中有5例见孕囊中有胎心搏动（见图1 B超,图2 MIR）。血清绒毛膜促性腺激素（HCG）值为28625～93994 mIU/ml，平均51674mIU/ml（见表1）。主要临床症状包括停经、轻微的腹部不适、少许阴道流血或无症状， 无大量阴道出血或危急症状。

图1　子宫疤痕部位妊娠B超图片

图2　MRI提示子宫疤痕部位妊娠

图3　腔镜下异位妊娠囊

表1　9例子宫瘢痕部位妊娠行腹腔镜手术治疗结果

1.2纳入标准 早期经超声诊断的CSP患者和未能早期诊断治疗的患者。超声诊断标准［2］：（1）子宫腔与颈管内未见孕囊，可见内膜线。（2）子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。（3）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。（4）彩色多普勒血流显像（CDFI）显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加。排除曾经给予局部或全身性治疗以及刮宫手术治疗的患者。

1.3方法 患者全麻气管插管，平卧手术台上，10mm TROCAR经脐孔穿刺入腹腔置入镜头，接CO2气腹机形成气腹，腹腔最大压力为12mmHg。患者取头低15°的脚高位。分别在左右腹部相当于麦氏点位置以5mmTROCAR穿刺入腹，首先对腹腔脏器进行全景观察。然后探视盆腔，暴露盆腔各部位，仔细观察子宫峡部识别剖宫产瘢痕处的异位妊娠囊位置。然后，将30～60ml稀释过的垂体后叶素溶液（1ml垂体后叶素用100～200ml的注射生理盐水稀释）注射至异位妊娠囊的周围以减少手术时的出血量。横向切开膀胱反折腹膜，缓慢分离膀胱，充分暴露异位妊娠囊（图3），用30W单极电凝，切开妊娠囊的顶部。取出异位妊娠组织，切除瘢痕周围的多余组织，暴露子宫肌层。用40W的双极电凝对孕囊着床部位止血，1-0 可吸收线间断缝合修复瘢痕缺陷部分。手术后第3天检查血清HCG，1次/周，直至HCG降至正常水平（＜5mIU/ ml）。门诊随访B超检查结果。

2　结果

所有患者均成功通过腹腔镜手术切除所有的异位妊娠囊并间断缝合瘢痕缺陷。其中2例行输卵管绝育。手术时间30～208min，平均96min。第1例患者，由于作者无经验，耗时208min完成手术。然而，其余8例患者，手术时间30～105min。术后血红蛋白下降1.2～3.4g/dl，平均下降2.2g/dl。仅第1例患者手术过程中在分离异位妊娠囊时因出血多输3U的红细胞。所有患者间断缝合修复瘢痕缺损。住院3～7d,平均4.4d。相比于术前水平手术后第3天血清HCG降低82.3%～92.4%，平均降低85.9%，因手术第3天后所有患者血清HCG水平下降＞80%，故术后无需甲氨喋呤治疗。手术后4～8周，平均6.3周，HCG达到正常水平（＜5mIU/ml）。术后随访B超显示无瘢痕子宫缺陷。随访9～37个月，平均29.3个月，无再次怀孕者。

3　讨论

CSP的形成原因目前尚不清楚，有学者推测其为胚泡植入子宫下段切口瘢痕形成的微细裂隙［3］。裂隙为经阴道超声对有剖宫产史的未孕妇女子宫检查时子宫瘢痕切口内可见血流或切口处充盈缺损。Jurkovic等［4］发现瘢痕部位子宫内膜以及肌层存在微小缺陷伴随纤维化及新生血管形成不良，72%子宫CSP发生于2次剖宫产后，可能由于瘢痕愈合不良增加瘢痕缺陷的可能性，导致CSP的发生。在本资料中，所有患者均有2次剖宫产史。

CSP与一般宫外孕不同，血清HCG水平常与正常宫内妊娠一致。只有当胎盘附着处受到破坏，孕囊流产时才可能出现较低的血清HCG水平，故需要结合超声图像综合考虑作出诊断。本资料中血清HCG的水平为28625～93994mIU/ml，平均51674mIU/ml；孕龄7～10周，平均7.9周；患者的HCG水平与孕周相当。CSP可导致子宫自发性破裂大出血，紧急时需要切除子宫，严重时危及生命，故CSP一经诊断则应尽早终止妊娠，极少有妊娠足月分娩的报道。CSP的治疗方案需根据患者的情况及是否有再生育要求等可选择剖腹探查手术、清宫、甲氨喋呤注射或子宫动脉栓塞术治疗，但无一种治疗方法是完美的。

随着腔镜技术在妇科疾病中的广泛应用，近年来被应用于剖宫产术后CSP手术。术中作者在异位妊娠处周围注射了稀释加压素和双极电凝止血有效的减少了术中出血量［5］。腹腔镜下手术清除异位妊娠囊、清理瘢痕边缘、暴露肌层边缘，间断缝合修复瘢痕缺陷，相对一般的治疗方法，其具有可完整移除异位病灶、切除微小缝隙、修复瘢痕、减少再复发风险和住院时间短、恢复快、创伤小的优势，是安全有效的治疗方法，值得临床推广。

腹腔镜治疗CSP的缺点是当异位妊娠物太小，肿块不明显时，确切位置不易确定，切开查找异位物时，易损伤膀胱。作者的经验是外生型瘢痕部位妊娠，异位妊娠囊＞3cm，利于手术时识别，可选择腹腔镜手术。

1 中华医学会计划生育分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识.中华医学杂志,2012,92（25）：1731～1733.

2 Maymon R, Halperin R, Mendlovic, et al. Ectopic pregnancy in caesarean section scars：the 8 year experience of one medical center. Human Reproduction, 2004, 19（2）：278～284.

3 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiol ogy,diagnosis,and management.Obstet Gynecol,2006,107（6）：1373～1381.

4 Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterive segment cesarean section scar.Ultra Sound Obstet Gyhecol,2003,22（3）：220～227.

5 Wang YL,Su TH,Chen HS. Operative Laparoscopy for unruptured ectopic pregnancy in a caesarean scar.BJOG,2006,113（9）： 1035～1038.

225400 江苏省泰兴市人民医院妇产科（邵莉萍 周秋霞 杨纪实）225400 江苏省泰兴市第三人民医院（陈琴）215006 苏州大学附属第一医院（陈友国）