经腹腔镜早期胃癌根治术对术后康复的影响

刘文飞　程亚军　朱振新　颜荣林蔡清萍　杨德君

经腹腔镜早期胃癌根治术对术后康复的影响

刘文飞程亚军朱振新颜荣林★蔡清萍杨德君

目的 探讨腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌对患者术后恢复的影响。方法 将拟实施胃癌D2根治术的早期胃癌患者分为经腹腔镜胃癌根治术组与开腹胃癌根治术组。两组采取相同的术前准备，并于手术前和手术关腹后抽取患者外周静脉血检测血胰岛素浓度、血糖浓度，并利用稳态模式评估法（HOMA）计算胰岛素抵抗指数、胰岛素敏感指数，同时对患者术后首次排气时间，术后疼痛评估、术后并发症、术后住院时间进行观察。结果 自2010年9月至2012年3月间，腹腔镜胃癌根治术组纳入26例患者，开腹胃癌根治术组纳入28例患者，经腹腔镜组手术时间长于开腹组手术时间（P＜0.05）；术前两组患者的血糖、胰岛素浓度、胰岛素抵抗（IR）指数、胰岛素敏感指数差异均无统计学意义；术后腹腔镜组血糖浓度、血胰岛素浓度和IR指数均低于开腹组（P＜0.05），而胰岛素敏感指数高于开腹组（P＜0.05）；两组患者术后并发症、术后疼痛评估、术后住院时间均未见明显差异（P＞0.05）。结论 对于早期胃癌患者实施经腹腔镜胃癌根治术，可有效地改善术后胰岛素抵抗程度，但患者的康复速度并未得到改善。

腹腔镜 早期胃癌 根治术 胰岛素抵抗

在我国胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一［1］，至今胃切除术仍是早期胃癌最有效的治疗措施。但侵入性胃切除术会导致胰岛素抵抗（IR）短暂发生［2］。而侵入性创伤导致的内分泌和代谢的应激反应可导致术后恢复时间的明显延长［3］。而与传统开腹胃癌根治术相比，经腹腔镜胃癌根治术具有创伤小、应激反应小等优点，研究表明，早期腹腔镜胃癌根治术可获得与传统开腹手术相当的效果，但是其疗效还有待验证［4］。作者经腹腔镜胃癌根治术与传统开腹胃癌根治术治疗早期胃癌对术后IR及术后恢复的相应指标进行观察。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 自2010年9月至2012年3月间，共有94例术前确诊为早期胃癌（cT1N0M0）的患者在本科行胃癌根治术，其中61例患者被纳入本随机对照试验。在该61例患者中，2例因发现远处转移、3例因中转开腹、2例因术中输血而被剔除。最终腹腔镜胃癌根治术组共有26例入组，传统开腹胃癌根治术组28例入组。两组患者术前均常规禁食12h、禁饮8h，并进行其他相同的常规术前准备；手术均由同一组医师完成；术中均输注不含糖及胰岛素的液体；术后常规使用PCIA镇痛。入选标准：术前经胃镜病理检测证实为胃癌，同时经超声内镜诊断、上腹部CT及其他术前相关检查诊断为早期胃癌（cT1N0M0），拟行胃癌根治术的患者。入组前均取得医院伦理委员会及患者或家属的知情同意。排除标准：年龄＜20 岁或＞75岁者；原发性糖尿病或其他内分泌系统疾病者；肥胖（BMI＞30）或严重营养不良（BMI＜15）者；合并脑、心、肺、肝、肾等重要器官疾病者；术前行放、化疗及其他抗肿瘤治疗者；术前、术中接受输血治疗者；术中发现远处转移，或无法手术切除者；WBC＜4. 0×109/L或＞10. 0×109/L，Plt＜100. 0×109/L，Hb＜110 g/L，或伴肝肾功异常者；Karnofsky评分＜80分者。

表1　病人一般资料

1.2检测方法 于手术前1天空腹和手术关腹后立即抽取患者外周静脉血，使用全自动生化分析仪检测血糖浓度，使用Elecsys全自动电化学发光免疫分析仪检测血清胰岛素水平。使用稳态模式评估法（HOMA）指数计算公式：（1）IR指数=血糖浓度（mmol/L）×胰岛素浓度（mIU/L）/22.5；（2）胰岛素敏感指数=1/［血糖浓度（mmol/L）的常用对数+胰岛素浓度（mIU/ L）的常用对数］。

1.3观察指标 （1）术后排气时间。（2）术后疼痛评估：于术后24、48h采用视觉模拟评分法（VAS），0分为无痛，10分为无法忍受的疼痛。（3）术后并发症。（4）术后住院时间，出院标准为恢复正常半流饮食，且24h内无明显不适主诉。

1.4统计学方法 采用SPSS11.5统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料统计分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术前后两组患者血糖、血胰岛素和HOMA的变化 见表1。

表1　手术前后两组患者血糖、血胰岛素和HOMA的变化（±s）

表1　手术前后两组患者血糖、血胰岛素和HOMA的变化（±s）

注：与开腹组术后比较，*P＜0.05

腔镜组开腹组术前术后术前术后血糖（mmol/L）4.8±0.56.2±0.6*4.6±0.68.0±0.8血胰岛素（mIU/L）11.4±1.838.6±3.4*10.9±1.947.5±3.8 IR指数2.4±0.410.6±1.5*2.2±0.517.0±2.3胰岛素敏感指数0.58±0.030.42±0.01*0.60±0.030.39±0.01

2.2其他指标 （1）术后排气时间：腔镜组为（3.7±0.7）d，开腹组为（3.9±1.2）d，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）术后并发症：腔镜组3例（肺部感染、吻合口瘘、尿潴留各1例）；开腹手术组4例（切口感染、肺部感染、尿路感染、尿潴留各1例）。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（3）腔镜组术后24h、48h疼痛VAS评分分别为（3.0±1.5）和（2.3±1.3）；开腹组术后24h、48h疼痛VAS评分分别为（3.1±1.7）和（2.3±1.3）。两组比较差异无统计学意义（P＞0. 05）。（4）术后住院时间腔镜组为（9.0±1.2）d，开腹组为（9.3±1.1）d。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

两组患者性别、年龄、手术方式等情况均未见明显差异（P＞0.05），经腹腔镜组手术时间显著长于开腹组手术时间（P＜0.05）。传统的开腹胃癌根治术可导致较为严重的术后IR，并由此继发感染、心脑血管功能障碍以及其它器官功能障碍，增加了术后并发症和病死率［5］。外科手术创伤引起的应激反应，可导致患者高血糖高分解的代谢状态和自身蛋白降解的增加，干扰术后恢复过程［6，7］，延长术后恢复时间，同时这亦是术后胰岛素抵抗状态的特征［8］。术后IR常与手术创伤大小密切相关，经历较大的腹部手术之后，患者术后IR可持续2周左右［9］。本研究证实，常规开腹胃癌D2根治术作为上腹部大手术之一，可导致较为严重的术后IR的发生。因此，如何减轻术后IR成为临床医生面临的重要问题之一。目前预防术后IR主要有几种方法：（1）术前口服碳水化合物［10］。（2）硬膜外镇痛的应用［11］。（3）禁食方式的改变［12］等。微创手术因其可有效减小手术创伤，亦被认为可有效预防术后IR的发生［13］。

腹腔镜下胃癌根治术对于进展期胃癌的远期治疗效果尚不明确，作者严格选取早期胃癌患者作为入组对象，观察腹腔镜下胃癌D2根治术对术后IR的影响。作者检测术前空腹与术后即时血糖与胰岛素水平，虽然两组术前血糖和胰岛素水平无显著性差异，但术后腔镜组血糖水平与胰岛素水平均显著低于开腹组；而通过计算发现，术前上述两项指标在两组间均未见明显差异。术后这两项指标无论是腔镜组还是开腹组，与术前比较均有显著性差异，说明无论是腔镜组，还是开腹组，均有术后IR的发生。而腔镜组术后IR指数显著低于开腹组，胰岛素敏感指数显著高于开腹组，说明早期胃癌患者实行腔镜胃癌根治手术后术后IR显著减轻。

为研究腔镜组术后IR的改善是否与术后疼痛相关，本研究对两组术后硬膜外自控镇痛（PCEA）镇痛效果进行了观察，两组间术后VAS评分未见显著性差异，实施腔镜胃癌根治术后患者疼痛无明显减轻。本研究中，由于两组均采取相同的术前准备，术后观察两组并发症发生率无明显差异，患者首次排气时间和出院时间亦无显著差异，患者术后恢复时间无明显缩短，与Cao SG等研究结论相反［14］。虽然腔镜术后的IR明显小于开腹组，但是术后患者恢复指标并未改善，作者认为有以下原因引起：（1）腔镜术中使用的正压气腹（PPP）增加了腹腔内的压力，影响胃肠的蠕动同时亦影响肝肾的血流灌注，影响术后肝肾功能的恢复，从而影响到患者的恢复，这与Bickel A等［15］

研究PPP对肝肾功能的影响相符。（2）腔镜手术时间（189.5±23.5）min明显长于开腹组手术时间（149±43）min，手术时间的延长影响了患者恢复，在手术时间延长的同时，患者的麻醉时间亦相应延长，术后麻醉药的蓄积可影响术后呼吸、循环、消化等功能。（3）由于气腹机的使用使腔镜组的术中体温明显低于开腹组的术中体温，而低体温可增加伤口感染率［16］，这也可能是本资料并发症未减少的原因，低体温能直接损害机体免疫功能，主要抑制中性粒细胞的氧化作用，并减少白细胞向感染部位移动；同时减少皮肤血流和氧供，抑制组织对氧的摄取，增加伤口的感染率，影响伤口愈合，延长住院时间，同时低体温影响患者的药物代谢，使麻醉药的代谢时间延长，延长患者苏醒时间，影响患者的恢复。

1 Xue YW, Wei YZ. The relationship of prognosis to surgery and pathologic characteristics of stage IV（M0）gastric cancer patients. Chin J Cancer,2010, 29（4）： 355～358.

2 Lipshutz AK, Gropper MA. Perioperative glycemic control： an evidence-based review. Anesthesiology,2009,110（2）： 408～421.

3 Weissman C. The metabolic response to stress： an overview and update. Anesthesiology,1990,73（2）： 308～327.

4 Phillips JD, Nagle AP, Soper NJ. Laparoscopic gastrectomy for cancer. Surg Oncol Clin N Am,2013,22（1）：39～57.

5 Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill： Insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med,2003,31（2）：359～366.

6 Thorell A, Efendic S, Gutniak M, et al. Insulin resistance after abdominal surgery.Br J Surg,1994,81（1）：59～63.

7 Watters JM, Clancey SM, Moulton SB, et al. Impaired recovery of strength in older patients after major abdominal surgery. Ann Surg,1993, 218（3）：380～390,390～383.

8 Chia YY, Wei RJ, Chang HC,et al. Optimal duration of urinary catheterization after thoracotomy in patients under postoperative patient-controlled epidural analgesia. Acta Anaesthesiol Taiwan,2009, 47（4）：173～179.

9 Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Insulin resistance： a marker of surgical stress.Curr Opin Clin Nutr Metab Care,1999,2（1）：69～78.

10 Wang ZG, Wang Q, Wang WJ, et al.Randomized clinical trial to compare the effects of preoperative oral carbohydrate versus placebo on insulin resistance after colorectal surgery.Br J Surg,2010,97（3）：317～327.

11 Donatelli F, Vavassori A, Bonfanti S,et al.Epidural anesthesia and analgesia decrease the postoperative incidence of insulin resistance in preoperative insulin-resistant subjects only. Anesth Analg,2007,104（6）：1587～1593.

12 Faria MS, de Aguilar-Nascimento JE, Pimenta OS,et al.Preoperative fasting of 2 hours minimizes insulin resistance and organic response to trauma after video-cholecystectomy： a randomized, controlled, clinical trial. World J Surg,2009, 33（6）：1158～1164.

13 Soop M, Carlson GL, Hopkinson J,et al.Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol.Br J Surg,2004,91（9）：1138～1145.

14 Cao SG, Zhou YB, Zhang CK,et al. Effect of intensive insulin therapy on the clinical results of postoperative patients with gastric cancer. Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2008,46（12）：918～920.

15 Bickel A, Loberant N, Bersudsky M,et al. Overcoming reduced hepatic and renal perfusion caused by positive-pressure pneumoperitoneum. Arch Surg,2007,142（2）：119～124.

16 Flores-Maldonado A, Medina-Escobedo CE, Rios-Rodriguez HM, et al.Mild perioperative hypothermia and the risk of wound infection. Arch Med Res,2001,32（3）： 227～231.

Objective Laparoscopic gastric cancer radical gastrectomy treatment early gastric cancer patients to the influence of the postoperative recovery. Methods Early gastric cancer patients with D2 radical gastrectomy were divided into two groups： the laparoscopic group and open surgery group. Two groups take the same preoperative preparation，extracting patients peripheral venous blood to test blood insulin concentration before surgery and after surgical abdomen closed，blood glucose concentration，and the steady state model evaluation method（HOMA）calculation of insulin resistance index，insulin sensitive index，and at the same time，for the fi rst time to patients postoperative exhaust time，postoperative pain assessment，the postoperative complications，and the length of hospital stay were observed. Results from September 2010 to March 2012，laparoscopic gastric cancer radical gastrectomy group included in 26 patients and open group included in 28 patients. The laparoscopic group operation time signifi cantly longer than open group（P＜0.05）；Two groups of patients with preoperative blood glucose，insulin concentration，IR，insulin sensitive index there are no signifi cant statistical difference，Postoperative cavity mirror group blood sugar concentration，blood insulin concentrations and IR index are lower than laparotomy group（P＜0.05），and insulin sensitive index is higher than laparotomy group（P＜0.05）；there were no signifi cant differences about postoperative complications and postoperative pain assessment，postoperative hospital stay（P＞0.05）.Conclusion After laparoscopic gastric cancer radical gastrectomy，it can effectively ameliorate the insulin resistance degree，reduce patients blood sugar level，But the recovery of patients did not improve.

Laparoscopy Early gastric carcinoma Radical resection

国家自然科学基金（81100629）；长征医院青年启动基金（2011CZQN10）

200003上海长征医院胃肠外科