社区高血压病管理模式探讨

于桂萍

（上海市奉贤区奉城镇社区卫生服务中心，上海　201411）

社区高血压病管理模式探讨

于桂萍

（上海市奉贤区奉城镇社区卫生服务中心，上海201411）

目的 分析洪庙社区高血压病的管理模式及效果。方法 选取2013年4月～6月本社区卫生服务中心收治的原发性高血压病患者400例为研究对象，将其分为干预组和对照组，各200例。干预组患者实行发放问卷、健康处方、指定医生管理、规范用药、一季度随访一次的管理模式，对照组患者实行小型健康讲座、半年随访一次的管理模式。1年后对比两组患者高血压病的相关指标。结果 干预组患者血压控制总有效率为83.5%，略高于对照组的74.5%；两组能够遵医嘱服药、接受低盐建议、对疾病认知度提高、血压控制效果均较理想，且体重、腰围、血糖、常规等指标均有改善。结论 社区高血压病控制实施规范管理和健康生活方式指导方向正确，但随访频率需要加强、方式需要改进。

社区；高血压病；管理模式

心脑血管疾病已成为我国居民首位死亡原因，高血压病是心脑血管疾病的重要危险因素［1］。我国高血压病现呈现三高、三低、三不特点，即高发病率、高致残率、高死亡率，知晓率低、服药率低、控制率低，不规律服药、不准时服药、不难受不服药［2］。高血压流行趋势呈逐年上升趋势，且呈年轻化［3］；其中上海市普陀区社区人群原发性高血压的发病率高于全国水平［4］。调查发现，沿海地区居民的高血压发病率高达28.6%［5］，心血管事件的发生也明显增高。本文通过观察洪庙社区高血压病管理模式及效果，为制定本社区高血压病控制对策提供依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年4月～6月本社区卫生服务中心收治的原发性高血压病患者400例为研究对象，所有患者均签订管理协议、建立健康档案。

1.2诊断标准

采用《中国高血压防治指南（2005修订版）》诊断标准［6］。

1.3入选标准

符合下列全部要求者进入调查：（1）年龄60～79岁的高血压患者，性别不限；（2）未治疗或治疗后未达到血压控制目标值，本次测量血压≥140/90 mmHg；（3）自愿参加并与医师合作，签署书面知情同意书。

1.4排除标准

排除具有下列情况之一者：（1）合并冠心病、糖尿病、脑卒中、下肢动脉硬化闭塞性疾病；（2）患者不愿配合或不能配合完成高血压流行病学调查问卷，和（或）不能完成有关病史资料的完整采集；（3）患者有严重精神性疾病，不能真实独立地完成调查问卷。

1.5剔除标准

纳入后发现不符合纳入标准的患者及调查问卷空缺内容＞20%的患者。

1.6管理方法（技术路线）

干预组：发放自拟问卷、健康处方、指定医生管理、规范用药，一季度随访一次，及时发现问题，调整干预方案，收集信息，数据汇总。对照组：小型健康讲座，半年随访一次，收集信息，数据汇总。

1.7观察指标

分析干预前后患者对高血压及其并发症的认识程度；干预前后患者的体重，腰围，血糖，尿常规的变化；干预前后患者对高血压冰的知晓率及服药率；干预前后患者的血压情况。

1.8统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果（见表1、2）

表1　两组患者血压控制总有效率比较（n，%）

表2　两组患者观察指标改善情况比较（n）

3　讨 论

高血压病控制效果的影响因素，因地域不同而略有差异，但是年龄、病程、危险分级、体重指数、文化程度、吸烟情况、服药依从性和就诊次数等是影响血压控制效果的主要因素［7］。洪庙社区在上海地处杭州湾，比邻洋山深水港，这里的居民饮食偏咸，高血压发病率较高，且从未进行高血压流行病学调查和高血压细节管理。

本次发出的400份调查问卷全部回收。研究发现，能够遵医嘱服药、接受低盐建议、对疾病认知度提高的高血压病患者血压控制效果均比较理想，而且体重、腰围、血糖、常规指标均有改善。干预组血压控制总有效率为83.5%，对照组的总有效率为74.5%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明实施规范用药管理和健康生活方式指导方向正确，但是一季度随访一次时间间隔过长，不能及时发现问题并调整干预方案。服务中心下一步社区高血压病控制工作，将探讨实施家庭责任医生制，对患者实施个体化指导，缩短随访间隔；建立高血压病俱乐部，开展慢性病自我管理活动，形成群防群控的社会氛围，并提高居民科学素养；形成社区独特管理模式，让更多的社区高血压病患者从中受益。

［1］ 孙宁玲，霍 勇，王继光，等.李南方难治性高血压诊断治疗中国专家共识［J］.中华高血压杂志，2013，21（4）：321-326.

［2］ 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010［J］.中华高血压杂志，2011，19（8）：701-703.

［3］ 中国血压测量工作组.中国血压测量指南［J］.中华高血压杂志，2011，19（12）：1101-1115.

［4］ 钱岳晟，张 怡，张 瑾，等.上海市普陀区社区人群原发性高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率的抽样调查［J］.中华高血压杂志，2010，18（11）：1059-1062.

［5］ 种冠峰，相有章.中国高血压病流行病学及影响因素研究进展［J］.中国公共卫生，2010，26（3）：301-302.

［6］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002，2：73.

［7］ 丁小峰.社区高血压控制效果及其影响因素分析［J］.今日健康，2014，13（1）：10.

本文编辑：张 钰

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ISSN.2095-6681.2015.020.122.02

上海市奉贤区卫生局课题：健康教育对高血压的影响，课题编号：奉科2012-027