早期大骨瓣减压治疗大面积脑梗死的效果和预后影响因素

王文学 王建伟 康 新 伏光辉 李凤利 刘宇梁

江苏省连云港市东方医院神经外科，江苏连云港 222042

大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死仍是一个有争议的问题。危及生命的大面积脑梗死占中风患者的10%～15%[1-2]。受到大面积脑梗死影响的患者尤其是相对年轻的患者，除了减少病死率，降低致残率和提高生活质量也是大骨瓣减压术重要的目标。连云港市东方医院（以下简称“我院”）于2010年12月～2013年11月对60例大面积脑梗死患者实施大骨瓣减压术治疗，了解患者的生存、预后和神经功能的情况，分析影响患者预后的因素。现报道如下：

1 对象与方法

1.1 纳入标准

①患者经积极内科治疗无效处于脑疝早期或前期[格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）＞13分且无中线明显移位及基底池受压者出现神经系统体征恶化或者脑疝征象]；②CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5 mm，基底池和侧脑室受压；③有意识障碍、肢体偏瘫或早期小脑幕切迹疝表现。

1.2 排除标准

①近期有心肌梗死、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病昏迷等内科疾病；②CT扫描示颅内出血性病变及原发占位性病变；③脑疝晚期双侧瞳孔散大、对光反射消失、生命体征不稳定；④严重的其他脏器病变。

1.3 对象及脑梗死判定方法

选择我院大面积脑梗死60例为研究对象，对其实施大骨瓣减压术治疗。大面积脑梗死的判定：根据临床神经系统体征、弥散加权MRI扫描示梗死体积超过145 cm3或颅脑CT扫描显示梗死超过大脑中动脉供血区的2/3（包括基底节区）或梗死超过大脑中动脉供血区的50%，伴或不伴大脑前或大脑后动脉供血区的梗死。脑梗死体积计算公式：梗死体积=长×宽×CT扫描阳性层数×π/6。

1.4 手术方法

采用标准大骨瓣减压术和硬脑膜成形术，颅内压（ICP）监控，如果术后 ICP 超过 30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）进行进一步的前颞叶切除术，以降低ICP。骨瓣被植入患者的左侧腹壁下，手术12周后再取出回植[3]。

1.5 观察指标及评价方法

患者入院时及术前记录采用GCS评分。对患者术后7 d内和在重症监护病房（ICU）期间的意识水平进行评估。统计患者术后30 d病死率和12个月（包含30 d内死亡）的病死率。使用Barthel指数（BI）和格拉斯哥预后量表（GOS）在随访12个月对神经功能进行评价。预后良好为BI≥60（中度残疾到恢复良好），不良预后为 BI＜60（重度残疾）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归分析来分析各预后影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及手术情况

60例患者中男39例，女21例；年龄19～89岁，平均（62.7±13.9）岁；梗死范围：41例患者只有大脑中动脉受到影响，19例患者大脑中动脉和大脑前动脉供血区受到影响。手术时间 （从脑梗死到手术）为（41.3±47.8）h，31 例患者 24 h 内接受手术，其余 29 例均梗死超过24 h。20例（33.3%）患者在术前有脑疝征象。

2.2 患者存活率和预后因素

60例大面积脑梗死患者术后44例存活（73.3%），30 d病死率为20.0%（12例），12个月的病死率为26.6%（16例）。脑梗死后的第 7天苏醒 34例（56.7%），平均 ICU 住院时间（15.5±11.0）d。 将存活者44例根据 BI进行分组，BI＜60组 15例，BI≥60组29例。单变量分析后的危险因素为：年龄、血管分布区域（大脑中+大脑前）和脑疝征象（均P＜0.01）。患者性别、患侧及ICU住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 大面积脑梗死手术患者BI指数分组比较[n（%）]

2.3 患者功能转归及预后的影响因素

44例生存者平均随访时间为12个月，平均GOS评分为（3.3±1.7）分，平均 BI为（65.1±40.1）。29 例（65.9%）患者预后良好（BI≥60）。与不良预后（BI＜60）相关的变量是：年龄＞60岁（P＜0.01），第7天不能苏醒（P ＜ 0.01），ICU 住院天数（P ＜ 0.01），脑疝征象（P ＜0.05）。对不良预后患者的Logistic回归分析显示，年龄＞60岁（P ＜ 0.01），手术时间超过 24 h（P ＜ 0.05）和治疗前存在脑疝征象（P＜0.05）分别与不良预后（BI＜60）相关，见表 2。

表2 患者预后影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

大面积脑梗死患者的治疗仍然是一个挑战。标准大骨瓣减压术可以减轻梗死脑组织产生的占位效应，防止脑疝而死亡。几项研究已经表明，减压手术可以将病死率从80%降到30%[4-5]。一些研究表明，脑梗死后24 h内进行减压，病死率能够进一步减少至10%[6]。但是，术后患者的生活质量问题一直存在争议，需要关注的是有一部分生存下来的患者的生活质量差到不可接受。患者生存质量的改善是标准大骨瓣减压术在大面积脑梗死治疗中的关键因素。许多神经外科医生不愿意对大面积脑梗死患者实施大骨瓣减压术最主要的原因不是对生存的担忧，而在于关注患者的生存质量。目前的研究目的不仅要计算患者的病死率和功能评分，更要调查大面积脑梗死的独立预后影响因素。

3.1 去骨瓣减压手术

去骨瓣减压术手术本身并不能减轻缺血脑组织的局部损伤，也不能改善脑梗死引起的神经功能缺损，但去骨瓣后颅内压降低，可减轻或缓解由于颅内压升高引起的继发性脑损伤。本研究采取标准大骨瓣开颅手术方法，尤其强调术中咬平前、中颅窝底，向后跨过顶结节，获得充分减压。咬除或磨平蝶骨嵴返折部，使侧裂血管充分减压，改善侧裂供血和静脉回流。术中是否切除缺血失活的脑组织仍有争议，因为目前尚无有效的方法确定缺血坏死区和半暗区。本研究认为，如脑组织肿胀明显或有脑疝形成，可切除部分梗死区脑组织，以减轻颅内压，但应慎用缺血脑组织切除术。也有报道应用标准大骨瓣减压－颞肌贴敷术能降低病死率与致残率[7]。

患者行去骨瓣减压开颅后，将颅骨瓣埋藏保存于左下腹壁皮下，择期取出自体颅骨瓣，采用钛颅骨锁固定于骨窗修补颅骨缺损。手术的关键是合理的骨瓣设计，应根据脑梗死面积及中线结构偏移情况，设计好足够大的减压骨瓣，避免因设计不合理而用咬骨钳再次扩大骨窗，造成以后回植的骨瓣不稳定而导致骨吸收，影响愈合[3]。

3.2 预后因素

本次研究中，术后1个月和12个月患者的病死率分别为20.0%和26.6%，在国内外各种报道的范围（10%～30%）之内。与病死率相关的因素是年龄、血管分布区域、脑疝征象以及手术时机。BI是评估脑卒中患者肢体残疾最常用的量表，它评估患者自理和活动的能力，但是该指数对于患者语言功能、精神和心理状态的评估是有限的。该指标最大为100，并且大于60意味着患者具有中度至良好的功能。在本研究中，65.9%的患者预后良好。与神经功能损害相关联的因素是年龄、脑疝征象和手术时机。大面积脑梗死患者的年龄对预后的影响研究较少，有报道老年患者在实施了大骨瓣减压术后病死率增加且预后较差，年龄超过60岁的患者中风后功能恢复的可能性普遍下降[8]，因此年龄也是重要的预后因素。本研究证实，年龄为死亡和神经功能损害预后的重要因素。死亡患者比较：年龄≥60岁的39例患者中10例（25.6%）死亡，年龄＜60岁的21例患者中2例（9.5%）死亡；预后良好（BI≥60）与年龄的关系：年龄≥60岁的26例患者中有12例（46.2%）预后良好，年龄＜60岁的18例患者中有17例（94.4%）预后良好。与过去的研究结果一致，年龄可能是决定哪些患者应该接受大骨瓣减压最重要因素[9]。

手术时机是大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死另一个关键因素，在大鼠大脑中动脉闭塞模型实验中[10]，早期大骨瓣减压显著降低病死率和减少梗死脑组织体积。Schwab等[11]发现脑梗死早期手术（梗死24 h内）病死率（16%）较低且平均BI评分达到68，他们发现，31例患者中 26例（84%）BI≥60；脑梗死 6 h内减压术的病死率为8.3%、平均BI为70.0；脑梗死6 h后手术病死率为36.7%、平均BI为52.0。然而，Foerch等[10]发现手术的时间与病死率和神经功能预后无关。在本研究中，24 h内减压显著影响患者的病死率和和神经功能预后，这一发现与以前的报道不符，这一矛盾有待通过进一步的前瞻性和对照研究来解决。

尽管一些研究已经发现，脑疝临床征象与大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者的神经功能预后无明显关联[12-14]，但是按照常规逻辑，瞳孔不等表明脑疝会导致脑缺血，进一步关联到神经功能预后更差，本研究认为，在脑疝的临床症状出现之前实施手术能够减轻患者神经功能的损害，本研究证实了这一点。对于早期治疗，在临床恶化之前的早期发现大面积脑梗死是至关重要的。影像学检查，包括磁共振成像与磁共振弥散加权图像（DWI）、CT和临床评价是必须的。本次研究使用的早期CT征象包括低密度区域或弥散加权MRI伴有临床评价＞50%，诊断率满意。

不止1支血管分布区（颈内动脉梗死）和优势半球的大脑半球梗死往往因为预后指标较差被视为大骨瓣减压术的禁忌，然而，本研究中发现，有无这些指标的患者生活质量无显著差异。类似的结果已经由Schwab等[11]和Walz等[15]报道，这些研究结果表明，为大面积脑梗死患者实施大骨瓣减压术治疗是有效的。

3.3 总结

对大面积脑梗死患者实施大骨瓣减压术应在患者年龄小于60岁且梗死发生24 h内进行。年龄、手术时机和脑疝临床征象的存在是影响病死率和神经功能预后的因素[16-17]，而梗死的左右侧和血管的分布区可能不会影响结果。相关的进一步的前瞻性随机对照研究是必要的，可以把研究的重点放在年轻患者并出现脑疝迹象之前早期手术等方面。总之，目前认为早期大骨瓣减压治疗急性大面积脑梗死，可减少患者致残率及病死率[18-19]，但对于减压时机及减压的适应证仍然有一定争议，还需要进一步的对照研究。

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