脑卒中后抑郁的中医治疗

吴洁　张永祥��

【摘要】脑卒中后抑郁是常见的脑血管病后精神障碍，因其延缓患者神经功能缺损的恢复时间，直接影响患者的生活质量和康复，故其临床研究日益受到重视。中医在脑卒中后抑郁的康复治疗上取得了较好的疗效，本文综合历代医家经验及现代中医研究结果，对本病进行简要论述，并对中医情志治疗、针灸、康复等中医综合康复措施进行分析，以期为脑卒中患者的康复治疗提供参考。

【关键词】 脑卒中后抑郁；中医治疗；康复治疗

【中图分类号】R2552【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0016-02

脑卒中是危害中老年人的常见疾病之一，目前临床上从治疗和康复方面均广泛重视采取积极有效的措施，其致死率在逐年下降，但随之而来出现的心理障碍问题却逐年增多，脑卒中后抑郁在临床最为常见。脑卒中后抑郁不但是一种情感障碍，同时也是影响患者神经功能缺损的恢复、影响认知功能损害恢复、增加脑卒中后致死率，甚至导致病后自杀率升高的潜在危险因素，其出现亦将长期影响患者生活质量，不利于患者功能恢复[1]。古代中医对脑卒中后抑郁没有明确论述，近年来，中医界许多医家都对此作了探索，并结合自己的临床经验提出了独到见解。笔者综合历代医家经验及现代中医研究结果，对本病进行简要论述，并对情志治疗、针灸、康复等中医综合康复措施进行分析如下。

1中医对脑卒中后抑郁的认识

中医学的“郁”，在临床上多是指以抑郁为主要临床表现的一类病证，古人有“情志之郁”与“因病而郁”之说，情志之郁即“因郁而病”。清代医家顾锡在《银海指南》中指出“气血不顺，脉不和平，即是郁证，乃因病而郁也”。脑卒中后抑郁是典型的“因病而郁”，其病机既有中风阴虚阳亢的特点，又有郁证肝气郁滞的特点。《古今医统大全》记载：“郁为七情不舒，遂成郁结，即郁之久，变病多端”。《类证治裁》记载：“七情由起三郁，始而伤气，继必及血，终而成劳”。患者卒中后出现思虑过度，伤及肝脾等脏器，致气机不畅，运化失司，痰湿内生，脉络不通，影响血脉运行，心神失养。可见脑卒中后抑郁的病因病机是以气机郁滞为先，影响到心、肾、肝、脾等脏器，并由此而出现痰凝、血瘀、气血亏虚等病态链的一系列病理变化。本病的辨证，属于虚实夹杂，虚为本，郁为标，临证应掌握其病变规律，抓住本病乃先病于气，之后伤及血，并且本病可发生在脑卒中后的任何阶段，对本病的及早发现、及时预防，均有利于提高脑卒中及脑卒中后抑郁的疗效。

2中医综合康复措施

21重视中医情志治疗脑卒中后抑郁的治疗，应以药物与非药物疗法密切配合，尽早介入中医中药，且早期应以中医情志治疗为主，甚至可纯用中医情志疗法，如华岫云所说：“郁证全在病者能移情易性”。《银海指南》言：“凡患是症者，宜自为节制，皆非草木所能奏效，所谓妙药难医心上病也”。本病的治疗，必须注重心理疏导，用语言等消除或减缓其不良心因。因此，中医情志疗法，特别是以情胜情疗法，对于郁证，特别是那些处于不良心境或劣性情感状态的患者，具有十分重要甚至是无法替代的治疗作用，它可暂时地改善患者的情感状态，让患者从被动治疗的角色转变为自觉主动参与到康复治疗中去，使疾病的治疗出现转机。当然，当躯体病变较明显且顽固时，适当地运用针药等更有助于本病的恢复。

现代医学认为，高兴、愉快是积极的情绪，它可使新陈代谢加速，调节神经系统和免疫系统的生理功能，从而增强自身的抗病能力，对抑郁及脑卒中的康复均产生良好的影响，是消除抑郁病症的重要途径[2]。《素问·举痛论》曰：“喜则气和志达，荣卫通利”。“气和”是指喜悦的情绪，使人一身之气和顺，气机调畅，脏腑生理功能正常。精、津、气、血生化不息，营卫循行畅通，阴平阳秘，生命活动健旺。“志达”是指喜悦的情绪能调整人的心理活动。所以张景岳说：“若思虑不解而致病者，非得情舒愿遂，多难取效”。这种调节精神活动以养心调神的方法，即所谓调节人的内环境。另外，创造良好的外界条件，按四时的变化对居室的温度、湿度、空气、色调的调节，使之处在舒适、和谐、优美的环境中，亦有助于情志的调适，即所谓调节人的外环境，也是畅情的必要措施。总之，正如《灵枢·本神》所言，“和喜怒而安居处”，使情绪乐观愉快，胸襟豁达开朗，在脑卒中后抑郁的治疗中必须予以足够重视。

22结合针灸提高临床疗效脑卒中后抑郁服用药物治疗，一般起效在3～10d。针灸治疗以调神理气、疏肝解郁、调理气血为治则，其机制和作用在于能协调阴阳、扶正祛邪、疏通经络，通过对穴位的刺激，不但可以改善抑郁，而且可以提高中药疗效，从而达到治疗疾病的目的。以脏腑及经络循行路线为依据，采取调整阴阳、补泻兼施、辨证加减的原则选穴，主要有耳针、水针、电针、皮肤针及灸法等。目前针灸选穴思路较多，主要有以四肢腧穴为主的宁心安神法，如神门、三阴交、四神聪等；以督脉经穴为主的调脑安神法，如百会、神庭；以调节阴阳跷脉为主的选穴，如申脉、照海；以头部腧穴结合体穴为主的其他选穴；以心、脾、胃、膀胱经的选穴，心、脾、胃经以取五腧穴为主，膀胱经以取背俞穴为主，虚证多取病机所在脏腑所属经脉原穴和背俞穴，实证多取五输穴，实证补泻结合、以泻为主，虚证针用补法，同时给予艾灸治疗，可增强温补作用。

23及早配合康复治疗现代康复医学理论认为[3]，人脑具有可塑性，运动或康复运动可促进和影响人脑的功能重组。研究表明[4]，早期康复治疗可有效改善神经功能缺损评分，提高患者生活质量，改善认知功能，可以给患者提供安全感，主动、积极、持久的进行康复训练能消除各种心理障碍，增进心理健康，恢复患者回归社会的勇气，增强患者治疗的信心。近年来国内外广泛开展针对脑卒中后抑郁患者的康复治疗，常见的治疗方法有运动疗法、高压氧疗、电磁刺激治疗、音乐疗法等[5]。不同频率的重复经颅电刺激治疗可调节神经内分泌及代谢，改善局部脑血流量和脑代谢情况，促进神经功能的恢复；而高压氧治疗可增加脑部供氧，促进脑部血管修复和神经系统恢复；运动疗法则可提高机体代谢水平，使血氧含量提高，改善脑部供血供氧，减少机体代谢废物的堆积，促进神经系统的康复。此外，更深层的作用是，运动疗法可以改善脑卒中患者肌力、行走能力等，增加患者的社会参与度，使患者树立信心，促进患者进一步恢复。而音乐疗法则是对大脑边缘系统和脑干结构等直接产生作用，可使患者精神振奋，并且使患者思维活跃，激励正常的行为，提高患者的应急能力，从而使患者原有的生活能力得以发挥。纵观这些康复治疗手段，不难发现，这些治疗手段与中医治疗思路有着异曲同工之妙，如运动疗法、高压氧疗、电磁刺激治疗等治疗实际上与中医调神理气、调理气血的作用相符，而音乐疗法则恰好起到疏肝解郁的作用。临床实践证明[6]，早期康复治疗可明显改善脑卒中后抑郁患者的预后，并且符合生物—心理—社会模式机制。

24用中医治未病思想指导临床以减少复发脑卒中后抑郁患者的临床症状往往相对较轻，但反复发作是严重困扰患者的一大难题。研究表明，脑卒中后1个月内是脑卒中后抑郁症的发病高峰期，发病率在20%左右；卒中后3～4个月脑卒中后抑郁症患病率在20%～60%之间；卒中后1年内抑郁的累计发病率在40%左右，而且脑卒中后抑郁症患者的死亡率要高于非脑卒中后抑郁症患者[7]。因此，临床中运用中医治未病的思想，可有效预防本病的发生及疾病的复发。①未病先防。对新发脑卒中患者，平素应注意加强患者心理健康指导，培养患者良好的性格和提高应对压力的能力，应常规进行情绪评估，加强心理疏导，及时发现抑郁患者，及时进行干预及治疗。②已病防变，已病防复。脑卒中后抑郁的治疗关键在于彻底治疗，应及时、足量、足疗程治疗。本病若治疗不彻底，易导致抑郁症慢性化，并加重躯体疾病，导致出现精神症状、自杀或反复发作。而社会支持系统对于本病的治疗及预后起着关键作用，应尽可能的减轻患者过重的心理负担和压力，帮助解决生活和工作中的实际困难和问题。患者家属对患者的理解与支持有利于缓解症状，减轻病耻感与罪恶感，降低孤独感，增强治疗信心，减少复发。当然，中医情志治疗对预防抑郁症的复发也起着非常重要的作用，可缓解患者抑郁焦虑情绪，减轻心理压力，解决人际关系冲突，提高应对技巧，长期的心理治疗还能完善人格。

此外，应重视阳气在脑卒中患者季节性抑郁发作治疗的作用。春天本就是抑郁症发作的高发季节，顺应季节的变化，生活起居宜早睡早起，春季阳气生发，阳气不足者，生发不足。脑卒中后抑郁患者应在医生指导下，养气助生发，但要谨防生发太过，阳气不藏而发生躁狂，同时注重冬天阳气的温降潜藏，早睡晚起，适当服用膏方。

3展望

脑卒中后抑郁的西医治疗效果并不理想，中医药采用综合防治的效果已得到业界的肯定，具有广阔的前景。在今后临床研究中应注意，中医防治本病的方法很多，今后应进一步加强研究，并可采用多种方法联合应用。再者，中医防治本病机制仍不明确，应进一步探讨其机制，以开拓防治脑卒中后抑郁的新疗法。近年来防治脑卒中后抑郁的临床研究颇多，但因本病的最终病因仍未明确，最终疗效确定仍需通过细致严格的临床研究，故临床研究应加强各种方法的随机对照观察，增加样本量，疗程及随访时间要长，以进一步提高研究可信度及可比性。

参考文献

[1]Bhogal SK，Teasell R，Foley N， et al.Lesion location and poststroke depression： systematic review of the methodological limitations in the literature[J].Stroke，2004，35： 794-802.

[2]齐铁钢，张泓.调情志对缺血中风后抑郁及神经功能康复影响的临床研究[J].湖南中医药导报，2003，9（4）： 7-8.

[3]南登崑，黄晓琳.实用康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2009：106.

[4]王瑞莉，安学林.心理干预联合早期康复对脑卒中后抑郁及神经功能缺损的影响[J].卒中与神经疾病，2012，5： 303-305.

[5] 乐趣，屈云.卒中后抑郁的康复治疗进展[C].中国康复医学会第九届全国康复治疗学术年会论文集，2012：613-617.

[6]凌方明，岳丽丽.中风后抑郁症辨治的临床思路与方法[J].中西医结合心脑血管病杂志，2006，6（4）：519.

[7]张长青，方向华.卒中后抑郁流行病学研究现况[J].中华神经科杂志，2006，39（1）：63-65.

（收稿日期：20150407）