全面实施城乡居民大病保险解读

张启元

国务院办公厅日前发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（简称《意见》）。《意见》提出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病保险支付比例应达到50%以上；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效地防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是中国特色社会主义医保体系的重要组成部分，是持续深化医改的重大创新，是构筑我国社会保障“安全网”的一个重要里程碑。

一、为什么要全面实施城乡居民大病保险？所谓城乡居民大病保险，就是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病，经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。也就是说，参保人员年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，也可以部分或全部通过大病医保来支付。

城乡居民大病保险，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。

近年来，随着我国新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障。老百姓看病的基本保障，实现了“病有所医”。

但也必须看到，城镇居民医保和新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全。人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象，人民群众对大病医疗负担重反映仍比较强烈。 “辛辛苦苦三十年，一病回到解放前”，这是很多人对大病重病突袭一个家庭的形象描述。城乡居民一旦患了大病，会给一个普通家庭经济状况带来灾难性的压力。城镇居民医保等基本医疗，无法满足广大城乡居民的医疗保障需求，城乡居民大病医疗保险势在必行。

为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，2012年8月，在国务院主导下，国家发改委、卫生部、财政部等六部委，联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险试点工作在各地先后展开。截至2015年4月底，31个省份均已开展大病保险相关的试点工作，其中16个省份全面推开，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，整个覆盖人口约7亿。大病保险试点工作已取得初步成效。

党中央、国务院对全面实施大病医疗保险高度重视，提出了明确要求。根据这些要求，国务院医改办会同相关部门经过充分调研和测算，认为全面开展城乡居民大病保险非常必要，时机成熟，而且具有可操作性。

二、城乡居民大病保险覆盖哪些人群？与城镇职工保险有什么不同？城乡居民大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人。在我国，通过医药卫生体制改革，已初步建立覆盖全民的基本医疗保障体系。该体系中城镇居民医疗保险的主要参保对象，是没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人，和没有工作或灵活就业的居民。新农合面对的则是广大的农村居民。这里所说的能够参加大病保险的居民，就是指城市里面以及乡村里面的这样一些居民。在城镇中有工作的，不论是机关还是企事业单位的职工，都参加了城镇职工基本保险，不属于这个范围。

大病医保和城镇职工医疗保险有很大的区别。一般而言，大病医保是在城乡居民基本医疗保险基础上的“再保险”，也就是针对城乡居民基本医疗保险参保人的“二次报销”，其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。

首先，城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇；而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限（男25年、女20年）的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。其次，面对人群不同。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍、但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生、儿童及其他城镇非从业人员；而城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。

三、如何界定“大病”？大病保险按比例支付后自付部分仍有困难怎么办？大病有不同的界定标准。从伦理学的角度界定，就是容易危及生命、导致死亡的疾病；从经济学角度界定，就是费用太高的疾病；从医学角度界定，就是基层看不了必须到大医院看的疾病。

我们现行的大病保险，是按照居民就医时间支付的费用来界定的，以发生高额医疗费用作为界定标准。当个人自付部分超过一定额度，可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫，就认为这个病是大病了。有些慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，也达到大病标准了。判断是否“超过一定额度”，要由当地政府根据上一年度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入进行测算。参保人经过城乡居民基本医保报销以后，如果个人支付费用在一个年度内累计超过一定数额，大病保险资金就将予以支付，并确保支付比例达到50%以上。

对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。要明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。

四、大病保险的资金从哪来？参保人要不要再缴费？大病保险所需要的资金来源于新农合和城镇居民基本医保基金，即从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。也就是说，所有城镇居民医保和新型农村合作医疗的参保人患病以后，经过新农合和城镇居民医保报销以后，如果个人支付的费用在一个年度内累计超过一定数额后，大病保险资金就可以予以支付。这些人群在享受大病保险报销的时候，不需要个人再缴费。

要完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。各地要结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。

五、大病保险为什么由商业保险机构承办？如何实施有效监管？要更好保证大病医保资金安全和偿付能力，光靠政府投入、居民缴费是不够的，必须探索其他渠道，共同提高大病医保支付能力。只有创新性地融合社会保障和商业保险，同时发挥政府和市场的作用，才能更好地提高保障质量，守住社会公平底线。

商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。同时，探讨、加强对商业保险机构承办大病保险的监管。

（作者单位：辽宁省委讲师团）

本栏编辑/白华鲜endprint