浅谈改进医院医保费用核算管理的一些建议

南京市浦口区中医院 赵业云

近年来，随着我国基本医疗保险的全面覆盖，全国各定点医院的参保人员逐渐增加，就诊量日益增大。医院的医保收入占医院总收入的比重每年都在增加，医院医保费用的核算与管理问题也逐渐凸显出来。例如：南京市浦口区中医院2014 年的门诊就诊量达到了43.65 万人次，连续三年的门诊量居全区第一，其中参保就诊34.18 万人次，占78.3%；2014 年出院11691 人次，其中参保直接刷卡结算7503 人次，占64.2%。2014年参保收入比去年同期增加1214万元，增长了21.4%，与医保经办机构结算金额占全院总收入42%。医院拥有南京市本级医保、南京市浦口区城镇职工基本医疗保险、新农合等。一直以来，在医保体系中，医院、患者、医保管理中心这三方之间存在着多重委托代理的关系，由于信息的不对称，在信息中处于优势地位的定点医院很容易产生一些问题，这将会对广大参保人员的利益、医保体系的可持续性发展等产生严重影响。传统的医保费用支付方式主要采取的是按服务项目付费的方式，在医院和患者的关系中，患者处于被动的地位，而医院等医疗机构为了追求经济利益，出现了过度医疗、处方偏大、为患者多开不必要的检查项目等行为。因此，即使我国再不断提高医保的报销比例和范围，但面对不断增长的医疗费用仍无法解决广大患者看病贵、看病难的问题，很多患者和家庭仍存在看不起病、住不起院的状态。

一、医保费用相关概念解析

(一)医保费用的主要构成

医保费用主要是由参保人员按照国家相关规定缴纳的费用，是保证我国医保体系正常运转的根本。医保费用主要是由医疗服务补偿费用、管理费用、储备金三部分共同组成。近年来，导致我国医保支出快速增长的原因主要有：医保的覆盖面增加导致医保支出的增加，人口结构变化、老龄化程度的加深导致医保支出的增加，医疗技术的进步，疾病谱的变化，医保体系内部制度、管理规范等方面的问题导致医保基金的流失等。

(二)医疗保险费用支付方式

我国关于医保费用支付方式概念的界定已经研究很久，医保费用支付方式主要是指社会医疗保险机构对为参保人员提供的医疗服务的医疗机构进行经济补偿的方式。它是一种特殊的激励手段，它对医疗费用的核算、管理、控制起着至关重要的作用，并对整个医疗服务体系的效果有着直接的影响。例如：对于南京市浦口区中医院的市级医保中，当病人刷卡后发生医疗费用，到下月的15日前进行医保的审核，对于审核符合规定的部分将按照总额的5%暂扣年度考核基金，剩余的部分在月底支付；门诊按实结算，住院实行总额预付管理的方式，对于少部分病种则实行定额管理的方式，13个病种实行的是单病种定额管理的方式，对于超支的不进行补偿，超支部分则由医院自行承担。

二、医保费用业务发生后的会计核算与账务处理分析

(一)患者发生门诊、住院费用的处理

当参保患者就诊结账时，并不是全额支付已经发生的医保费用，而是按照相关的支付规定计算出个人应承担部分，剩余的大部分先由医院垫支，医院在垫支后会与各医疗保险管理中心进行结算。因此，对于病人发生的门诊、住院费用等业务，医院取得业务收入，进行会计核算时，应该按照实收病人的现金金额借记：现金，并按照医院垫支的金额借记：应收医疗款，按照实际发生的金额分别贷记：医疗收入、药品收入等科目进行会计核算和账务处理。如：南京市浦口区中医院的医保费用会计核算中，在病人刷卡发生医药费时，按照本月的21 日——次月的20日作为医院的收入确认期与应收医疗款。

(二)分期结算、收回部分垫支款

在对医院医保费用进行确认后，对于医院垫支的部分，医院应及时与各医疗保险管理中心进行结算处理。一般而言，结算时医院并不能全额收回垫支款项，医疗保险管理中心会利用监管信息平台等现代化手段加大医保刷卡费用的审核力度，对于其中不合理的费用进行扣除，并按照一定的比例提取保证金，再将最终余额拨付给医院。针对这一情况，在进行会计核算和账务处理时，医院应按照实收的金额借记：银行存款，贷记：应收医疗款。例如：南京市浦口区中医院在医保费用核算中对于扣减的部分未进行账务处理，而是在年末全部“应收医疗款”的余额来计提坏账准备。

(三)年末考核后回收当年保证金

为了保证定点医院的医疗保险管理能够达到相关规定的管理指标要求，医疗保险管理中心建立保证金制度。例如：对参保病人住院平均天数的指标、药品费用比例指标等的管理和控制。医疗保险管理中心在同医院结算时，会按照一定的比例来暂时扣除一定的款项作为医院的保证金。在年末考核后，各医疗保险管理中心将对医院的各项管理指标进行考核，待考核合格后再按照一定的比例或者全额返还医院保证金。在进行会计核算时应借记：银行存款，贷记：应收医疗款。

三、医院医保费用核算与管理中存在的问题分析

医院医保费用是由：医保统筹基金支付款、医保个人账户支付款、个人现金支付款这三部分共同组成的。病人刷卡结算时只需要支付个人现金部分就可以了，剩余的两部分在进行核算时会记入到“应收医疗款”科目中，先由医院垫支，然后再与各医疗保险管理中心进行结算。但是，在实际操作中，由于医疗保险管理中心和医院各自所处的角度不同，因此，在医院同各医疗保险管理中心进行结算时，并不会完全将垫支额返还给医院，而医院也并不会全额收到垫支额。简单而言，在“应收医疗款”账户中所反映的内容其实包含了：医保统筹基金支付款、医保个人账户支付款、医保保证金这三部分内容。但是，如果按照现行的会计制度，应收医疗款是按照门诊、住院就诊的病人来设置的明细账，这根本无法将医保业务中的应收款项的具体内容全部反映出来，也无法满足往来情况的需要，更无法满足医保业务会计核算的需要。例如：在南京市浦口区中医院的实际工作中，存在着：扎帐日期与医保不同步而导致无法及时与医保管理中心对账的问题，收入的确认方式存在问题导致医保扣费部分的收入虚增的问题，医保的扣款部分未能及时进行账务处理而存在应收账款虚增的问题，年末才按照应收账款总额计提坏账缺乏科学性、合理性。

四、改进医院医保费用核算管理的措施

(一)在“应收医疗款”科目下增设不同的明细科目

医院可以根据实际工作的需要在“应收医疗款”下增设：医保统筹支付款、医保个人账户支付款、医保保证金等一级科目，用于核算医院业务中关于应收医疗款的发生、往来、结算等情况。例如：南京市浦口区中医院可以按照市、区、新农合等不同医保管理中心增设二级科目。

(二)加强对医保费用呆账坏账的管理

医院的财务人员应改变过去每年年度终了对应收医疗账款计提坏账的处理方式，应定期对已经超过规定年限、确认无法收回的应收医疗款金额按照相关规定的比例及时计提坏账，避免应收账款账实不符的现象，保证会计信息的真实可靠性和财务管理活动的合法性，从而降低医院的财务风险的发生，保证医院的健康稳定发展。

总之，随着我国医保改革的不断深入与医保覆盖范围的扩大，越来越多的医保患者涌入医院。准确无误的核算医院医保费用往来账务不仅是医院内部会计核算的要求，更是保证医院使用医保改革的要求，还是医院提升竞争力的要求。因此，必须在不断地实践中改进医院医保费用的核算与管理，为促进医院的健康、稳定发展奠定基础。

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[2]郑大喜.国际医疗保险制度下政府卫生投人与医药费用控制的经验[J].医学与社会，2012

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