英国医疗体系的市场化改革

付明卫

英国的医疗体系叫国民保健体系（National Health Service，NHS）。NHS1948年成立，其核心是公立医院体系。

英国公立医院也是政府出资设立的，以前是从政府拿钱后雇人，为国民提供免费医疗服务，提供多少是多少，即政府生产服务模式。然而，现在的英国公立医院，给国民出售了多少医疗服务，就能拿多少钱，多劳多得，即政府购买服务模式。英国由“政府生产服务”转向“政府购买服务”的医改过程。下文仅介绍英格兰的情况，故下文中的“英国”仅指英格兰。

改革起点：传统的英国公立医院

传统的英国公立医院指1979年以前的公立医院。那时，全国公立医院都由NHS统一、垂直管理。NHS通过行政命令控制公立医院运营，行政命令控制链条为国家卫生大臣（相当于我国主管卫生工作的副总理）→NHS中央委员会（设在国家卫生部）→大区卫生局→地方卫生局→公立医院。地方卫生局获得中央财政拨款，具体负责经营公立医院。患者到公立医院看病无需缴费。地方卫生局规定公立医院的业务范围。医院资产的所有权归卫生部所有，增加或处置这些资产须报卫生部审批。地方卫生局每年都要保证医院收支平衡，保证医院固定资产获得6%的净资产回报率。医院提供的服务只能按成本定价，不能对外举债，赚钱了都得上缴。不仅医院院长由地方卫生局认命，连医院普通员工招聘都由地方卫生局操办。

这样的公立医院明显就是卫生局的下设行政部门，没有一点财务自主权、管理自主权和人事任免自主权，类似我国目前实行收支两条线管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心。行政化的公立医院，运行效率必然低下。

撒切尔政府的改革

二战后的20世纪五六十年代，由于经济强劲复苏，英国NHS预算资金保持高速增长。20世纪七十年代中期石油危机爆发后，英国经济不再景气。1979年，撒切尔保守党政府上台，推行减税和压缩政府支出的政策。这种政策风格导致NHS预算资金增速放缓，促使社会各界开始关注提高预算资金使用效率的办法。

在引入政府购买服务模式前，撒切尔政府做了各种提高资金使用效率的尝试，但收效甚微。1987年，资金问题让NHS达到了崩溃的边沿。1987年底，面对一触即发的危机，撒切尔政府先给NHS追加了1亿英镑财政拨款，然后成立了NHS深化改革领导小组（下文简称“深改组”）。深改组最终达成的意见是，设立内部市场，由政府生产服务转变为政府购买服务。1989年1月，政府公布了具体的内部市场改革方案。1991年，内部市场改革正式启动。

所谓内部市场改革，是指将公立医院由地方卫生局的下属部门，变为具有一定独立性的法人实体——信托医院，将地方卫生局和定点家庭医生诊所改变成为患者购买医院医疗服务的代理人。作为患者购买医院医疗服务的代理人，地方卫生局和定点诊所从NHS中央委员会获得预算资金。患者只有通过代理人转诊，才能获得信托医院提供的医疗服务（但是，患者可以直接到医院获得急诊医疗服务）。信托医院只有接诊患者后，才能从地方卫生局或者定点诊所获得收入。这样就形成了信托医院作为供方、地方卫生局和定点诊所作为支付方的医疗服务交易市场。此市场由于是在NHS体系内部创造出来的，故被称作内部市场。

建立内部市场后，英国政府的医院医疗服务提供模式已由政府生产服务变为政府购买服务。此时虽然建立了形式上的买卖关系，但患者到医院就医没有选择权、公立医院经营自主权十分少，故竞争在买卖中的作用受到各种限制。如果不能充分发挥市场竞争的作用，政府购买服务是不可能优于政府生产服务的。给患者和医院松绑、打破这些限制，是后续改革的任务。

布莱尔政府的改革

布莱尔1997年当上英国首相后，保留了政府购买服务模式。然而，2002年时，布莱尔政府变成不再强调合作，而是强化市场竞争的作用。

布莱尔政府强化竞争的新政策主要有四招：第一，允许患者在转诊时挑选医院。第二，建立医院服务质量信息的强制性披露制度。第三，扩大医院经营自主权，允许医院赚钱，允许医院改善员工待遇和福利。第四，实行按诊断相关组付费制度。2007年，布莱尔卸任，首相由工党的布朗接任。布朗上任后，没改变布莱尔的医疗卫生政策。由于政府给患者和公立医院都松了绑，内部市场焕发出了活力。公立医院面临竞争压力，提高了管理水平和服务质量。

卡梅伦联合政府的改革

英国2010年大选，工党失利。保守党虽然得票最多，但未过半数，拉拢自民党后联合起来获得了多数票，两党组建了由保守党党员卡梅伦任首相的联合政府。由于建立内部市场本身就是保守党开创的事业，身为保守党党员，卡梅伦是真心拥护这项事业的，故肯定没有推倒重来的想法。但是，新官上任的他总得烧三把火啊！实际上，当时面临严峻的财政支出压力，他不烧三把火还真不行。

1997-2010年间，NHS预算支出的年平均实际增长率高达5.7%。NHS经过测算发现， 2011-2013年间，英国满足国民日益增长的医疗需求所需资金，和实际可获得资金之间的差额高达150亿-200亿英镑，而2010年的实际预算才1000亿英镑；为解决这个资金缺口带来的问题，每年至少需要提高运营效率4%-5%。这是一个史无前例的挑战。

政府应对挑战的办法始终是改革、改革、再改革。卡梅伦的政策主张尽管面临汹涌如潮的批评，但惊险地通过国会表决。他的政策主要有五点：第一，赋予患者选择专科医生团队的权利。第二，医院绩效考核更加注重服务质量，根据绩效考核结果支付医院。第三，赋予医卫技术人员更多自治权。第四，减少NHS的管理层级，精简机构，提高行政效率。第五，增强地方政府在促进居民健康上的责任。前四点政策无疑都是进一步给患者和医院松绑，进一步发挥竞争在政府购买服务中的作用。

1979年以来，历经政党轮替、首相易位，英国医改的市场化方向坚持了下来。然而，这条市场化道路并不是一马平川，而是历尽沧桑。市场化改革当初并不是撒切尔首相的首选项，后来的布莱尔首相还出现了彷徨，朝野内外一直骂声不断。但是，无论怎样磕磕碰碰、跌宕起伏，市场化改革最终成为提高资金使用效率、改善医疗服务质量的唯一归途。

（作者系单位中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心）endprint