持续质量改进在手术标本管理中的应用

赖志华

（北海市人民医院，广西　北海　536000）

持续质量改进在手术标本管理中的应用

赖志华

（北海市人民医院，广西北海536000）

［目的］加强手术病理标本的管理，提高标本送检的质量。［方法］按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中对手术标本的管理要求，遵循PDCA循环原理进行持续质量改进，加强对手术标本的管理。［结果］提高了工作人员对手术标本的认识，提高了手术标本的送检质量，使不合格标本的发生率由7.38%降至0.95%。［结论］手术标本管理中实施持续质量改进，能有效地保证手术标本的安全送检，杜绝差错事故及医疗纠纷的发生。

持续质量改进；手术标本；管理

手术病理标本包括手术切下的肿瘤、组织、器官，各种细胞学标本如胸水、腹水等体液。病理诊断是临床制定治疗方案和判断预后的重要依据，我国各种疾病发展情况和死亡回顾统计中都将病理诊断作为第一诊断［1］。手术标本作为病理诊断可靠的原材料和依据，具有取材的特殊性、唯一性和不可复制性，所以正确有效的送检手术标本至关重要［2］。因此，如何规范化科学管理病理标本是手术室护理管理工作中的重要内容。我院是一所三级甲等综合医院，2014年我院手术科根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中对手术标本的管理要求，遵循PDCA循环原理进行持续质量改进，取得了很好的效果。现介绍如下。

1　标本管理存在的主要问题

我科是综合性手术室，年总手术量约11 000人次，年总送检病理标本约5 080例，冰冻病理标本792例。送检标本存在的主要问题是：标本离体后半小时内不及时固定；标本固定液量不够；标本标签填写不完整，如漏填住院号码；病理申请单字迹潦草，不清楚，填写缺项，有血迹；标本登记本登记有漏登和凃改现象，核对者不及时签名；电子医嘱未及时录入，导致病理科无法正常接收标本；标本不及时上锁；手术标本多的手术，如卵巢癌根治术和食道癌根治术的淋巴结标本有10组以上，此类标本容易混淆与丢失。

2　方法

2.1健全质量控制组织建立完善护理部、科护长、护长三级护理质量垂直管理体系，成立科室一级质控小组，组长由主管护师以上的人员担任，每一个小组有8位成员，专人负责标本管理。组长每月定期与不定期对标本进行检查，检查结果和病理科的反馈结果当场反馈给个人，及时纠正。护长每月召开一次质控会议，将检查的结果以及整改的措施进行反馈。

2.2完善制度、流程、标本丢失的应急预案根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》完善手术标本管理制度、标本送检流程、标本丢失的应急预案，做到有效实施。并对护理人员和相关的送检人员进行培训、考核，要求他们100%掌握。

2.3规范管理

2.3.1标本室的管理手术室设标本室，标本室装有摄像头。标本室有病理标本登记本和冰冻病理标本登记本各1本。登记本上列有患者的科别、姓名、住院号，标本名称、标本数量、标本号、登记人、送检人、核对人、接受人，标本的送检时间和病理科的接收时间，时间精确到分钟。标本室由原来的框架型标本保存架改为标本保存柜两个。每个柜子规格为180 cm× 112 cm×35 cm，每个柜子分成20个独立的45 cm×26 cm×35 cm小柜子，一个柜子一把锁，钥匙由送检的工作人员专人保管，并在柜门上提示标本要浸没，并上好锁。小柜子里放一个10 cm×20 cm×30 cm的质厚托盆，里面盛装已浸泡的标本，托盆定期清洗、消毒。标本室在显眼的位置张贴标本管理制度、送检流程、标本登记注意事项等，以提醒送检人员。

2.3.2正确处理标本按照传统的标本送检模式，手术标本由洗手护士保管，手术后交由手术医生给患者家属观看后浸泡送检。但随着医学科技的发展，病理学已从单纯的形态学向细胞生物学发展，肿瘤的蛋白质水平（抗原、抗体的定性和定位）在肿瘤诊断与鉴别中起着非常重要的作用，对于诊断肿瘤、肿瘤分类和判断预后产生了巨大的影响［3］，尤其是近年来医院已经开展了肿瘤的分子病理诊断及靶向治疗［4］，因此，为了正确处理标本，手术科加强与病理科的交流和沟通，定期请病理科的专家上课，及时了解诊断病理学的发展动态，学习最新的送检标本要求。如适宜的固定时间可防止标本腐败，抗原、抗体保存完好［5］，所以手术病理标本离体半小时内必须固定，除冰冻标本外；标本固定液为10%中性福尔马林溶液，量为标本的3～5倍，标本必须浸没于10%中性福尔马林溶液中；手术病理标本要求100%送检，不能因为标本肉眼直观是良性病变而丢弃，导致5%的肿瘤漏检［6］；术中冰冻病理标本不能用盐水浸泡［7］，不需加放固定液，不能用纱布包裹，防止术中清点错误。

2.3.3防止标本混淆与丢失术前手术医生打印病理科送检单随病历带入手术室，手术后完善术中所见。标本标签包括患者的科别、姓名、床号、年龄、住院号码、标本名称，必须填写完整，特别是住院号码，防止患者因同名而导致标本混淆。手术标本多的手术，标本取下后洗手护士及时与医生核对标本部位和名称，再交由巡回护士放入术中已填写好标签的标本袋中浸泡固定。为防止手术忙导致标本部位混淆与丢失，可准备一块灭菌塑料板，分成十四小格，依次用14个数字表示对应的淋巴分组，放在器械台上临时存放标本用。手术结束后医生把标本给患者家属观看后，洗手护士和医生共同登记好标本，把标本放入标本柜内并上锁。

2.3.4防止交叉感染血源性疾病传播的标本要注明，标本的登记和上锁要更换新手套后进行。

2.3.5规范送检流程每日专职护士与送检工作人员作好三对一查。三对：核对标本标签和病理检查诊断申请单，标本登记本上患者的科别、姓名、床号、年龄、住院号资料，标本名称和数量；核对上述资料是否一致，书写是否符合要求，有无血迹。一查是查标本袋中有无标本，浸泡是否符合要求。无误后在标本送检登记本上双签名，由送检员将标本和病理检查诊断申请单、标本登记本一起送到病理科。病理科工作人员与送检员再次进行三对一查，无误签字后送检员方可留下标本离开。需送快速冰冻病理切片标本时，先由手术医生、洗手护士与巡回护士核对标本无误，再由巡回护士将标本给家属观看并在登记本上登记和签名，最后交给送检员将标本送到病理科，病理科工作与送检员人员进行三对一查，无误签字后送检员方可留下标本离开。病理科接到标本后必须立即进行检查，半小时内必须用传真机书面发出冰冻病理报告，随病历保存。

3　结果

分别抽取标本管理质量改进前后各420份标本，检查标本的送检质量。结果见表1。

表1　标本管理质量改进前后不合格标本发生情况比较（份）

4　体会

我科根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》对手术病理标本的管理要求，遵循PDCA循环原理进行持续质量改进。护理人员在工作中对不合格标本发生的原因进行分析、总结，健全质量控制组织，提高工作人员对手术标本的认识，严格执行手术标本管理制度、标本丢失的应急预案，规范标本送检流程，提高了手术标本的送检质量，不合格标本的发生率由7.38%降至0.95%，有效地保证了手术标本的安全送检，杜绝了差错事故及医疗纠纷的发生。

［1］廖松林.现代诊断病理学［M］.北京：中国医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1995：2.

［2］王岩，刘晓霞.浅谈病理诊断质量控制与质量保证［J］.中华病理学杂志，2007，36（5）：359.

［3］管蕾.免疫组织化学临床病理应用与肿瘤分子意义［J］.中国当代医药，2014，21（26）：188.

［4］邹丹丹，窦骏.恶性肿瘤的分子靶点检测和靶向治疗［J］.临床与实验病理学杂志，2012，28（9）：1026-1027.

［5］杨毅，陆江阳.标本固定时间对免疫组化染色结果的影响［J］.诊断病理学杂志，2005，12（3）：233-234.

［6］郭炼，沈彩霞.肿瘤医院手术标本安全管理的探讨及措施［J］.护士进修杂志，2006，21（3）：286.

［7］王维.质量改进在手术室病理标本管理中的应用［J］.中国实用护理杂志，2012，12（7）：235.

（编辑陈明伟）

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2095-4441（2015）03-0083-03

2015-06-11