医保支付创新保障分级诊疗

文/王虎峰　沈慧

医保支付创新保障分级诊疗

文/王虎峰沈慧

社区卫生组织的发展是中国卫生医疗体制改革的重要内容，2006年我国开始新一轮社区卫生服务体系建设，是新一轮医改的前奏曲。2012年国务院《“十二五”深化医药卫生体制改革发展规划暨实施方案》中明确了巩固基层医疗卫生机构运行新机制，为社区卫生组织发展提供良好机遇。2015年国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出“基层首诊”的分级诊疗模式，推进医保支付制度改革，通过改革医保支付方式，引导社区卫生组织定位和发展。在分级诊疗格局下社区卫生组织医保支付创新，具有重要现实意义。

社区卫生组织运行模式和医保支付方式

社区卫生组织主要从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复。我国社区卫生服务起步于20世纪90年代，发展十分迅速，根据《2013中国统计年鉴》，截至2012年底，全国设立社区卫生服务中心8182个，服务站25380个，乡镇卫生院37707个，社区卫生人员45.42万人，其中卫生技术人员38.70万人。社区卫生组织的发展呈现出了不同的组织和运行模式。

社区卫生组织现有运行模式。当前，多数社区卫生组织是公立机构，具体运行形式多样，但总体来看，有以下几种运行模式：（1）独立法人机构运行模式。由政府举办的一级医疗机构或基层医疗机构整体转型而来，即社区卫生组织由政府办、政府管，属财政全额拨款公益性事业单位。在宏观管理上，又有不同的形式，如东莞成立专门的社区卫生服务管理机构，北京成立北京市社区卫生服务管理中心等。（2）非法人分支机构运行模式。由城市二、三级医院派出，或通过兼并、收购、自办等方式取得所有权和经营权，并对其人、才、物的管理负责。如深圳市各级医院作为责任单位共承办社区健康卫生服务中心600多家，重庆市第九医院采取此模式开展社区卫生服务。（3）依托企事业卫生机构。区域内企事业卫生机构主动加入社区卫生服务工作，当地卫生机构将其纳入区域卫生规划并进行卫生资源整合，为企事业职工和社区居民提供卫生服务，杭州和西安的部分社区卫生组织实行该模式。（4）民营资本参与。按照市场竞争原则，凡满足基本条件，符合法律法规，能独立承担民事责任的法人或自然人均可申请举办。北京市海淀区2014年全面推开民营资本举办社区卫生组织工作，新建的30家中由民营资本参与的不少于一半。

社区卫生组织现有医保支付方式。由于不同地区的基本医疗保险管理和支付方式不同，各地对社区卫生组织的医保支付也不同，大体有如下几种方式（见附表）：

社区卫生组织现有医保支付方式

分级诊疗对社区卫生组织运行的影响分析

分级诊疗是调整资源分配、利益格局和资源利用效率的关键政策，是提高医疗服务体系效能的重要推进力量，分级诊疗的主要目标是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。从目前政策设计和一些试点地区的经验看，分级诊疗客观上对社区卫生组织的运行将产生以下影响。

“基层首诊、双向转诊”对社区卫生组织功能定位和服务能力提出新要求。分级诊疗明确了社区卫生机构对于常见病、多发病患者的首诊职责，同时对超出服务能力的疾病及时转诊；对诊断明确，病情稳定的患者提供治疗、康复、护理服务。从社区卫生组织人才队伍建设，提高基层医疗卫生服务能力方面对社区卫生组织提出新要求。具体来说推进居民与签约医生团队签订服务协议，探索多种形式满足居民需求，真正实现基层“接得住”，这对基层医疗机构的能力提出了新的要求。

“急慢分治、上下联动”突出了社区卫生组织在未来“健康中国”行动中的作用。在健康中国的“大健康观”的意蕴下，落实社区卫生组织急、慢病诊疗服务功能，能够完善“预防—治疗—康复—长期护理”的服务链，社区卫生组织是连续性诊疗服务中的重要一环。上下联动突出优质资源下沉，医疗资源合理配置和纵向流动，社区卫生组织必须以此为契机，充分利用优质资源提高自身能力建设，筑好守护健康的第一道关口。分级诊疗后，社区卫生组织不仅在公共卫生方面继续承担重要的网底功能，在基本医疗服务的均等化方面也将发挥关键作用，这种防治结合的功能更加凸显，其基础地位和关键作用更加突出。

创新社区卫生组织医保支付，激励基层积极性。分级诊疗对社区卫生组织创新医保支付方式提出了新要求，这也是实现“基层愿意接、群众愿意去”，构建适应分级诊疗动力机制的关键。社区卫生组织从实际情况出发，积极配合医保支付方式的创新，多种方式盘活医保基金、提高基金使用效率、为居民提供最大的便利，将是未来改革的一个重点。

全科医生及基层医疗机构医保支付的国际经验

世界上社区卫生组织医保支付方式主要有英国为代表的按绩效支付为主的复合式支付、德国为代表的总额预算下的按点数付费、美国为代表的商业保险灵活支付、新加坡为代表的按市场价格全额自付等。

总额控制下多种支付方式相结合。

任何一种支付方式都有其优点和不足，总额控制下多种支付方式相结合能够减少单一支付方式的负面效应。英国政府通过“国家总额预算制”和“按区域人头付费制”将医疗保障基金分配给专业监管机构，专业监管机构再按绩效支付为主的复合式支付方式将基金支付给全科医生。德国社区卫生组织主要提供门诊服务，医保机构采取州预算和医生工作量为基础的点数付费法。美国商业健康保险公司灵活采取按项目付费、按病种付费、按人头支付和工资制等方式支付。

由后付制向预付制发展。按服务项目付费作为医保最传统、运用最广泛的后付制支付方式，医疗机构收入取决于服务量的多少，这不利于病人在社区卫生组织和上级医疗机构之间流转，也难以有效控制费用。面对控费压力，总额预算制、按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等预付制的优势渐显。英、法、德等国先后都实行了总额预算，以控制卫生费用不合理增长；加拿大对全科医师采取按人头付费；美国老人医疗照顾制度实行诊断相关组（DRGs）预付制。

注重对全科医生的激励。全科医生在初级卫生服务中充当“健康守门人”角色。医保机构和全科医生之间直接结算，激励作用明显。英国按绩效支付全科医生部分费用，绩效指标包括优先服务的指标、期望健康的改善、社区服务的开展情况等，同时设立相关有偿服务项目；美国主要由私人诊所提供个人社区卫生服务，费用支付取决于保险公司和家庭医生的谈判协商；德国通过“预算奖惩”制等措施引导社区卫生组织的健康发展。

社区卫生组织门诊支付相对独立。

国外社区卫生组织功能定位明确，主要提供基本的门诊服务和出诊上门服务，社区和上级医院分开，社区的医保支付也相对独立，使得社区卫生组织能够更加关注于疾病的预防和后期康复，并充分发挥其公益职能。

社区卫生组织医保支付的改革方向及思路

借鉴国际经验，结合分级诊疗的工作要求，以下几项措施值得考虑，并适时进行改革探索。

强化医保基金总额预算，建立复合式支付方式。医保制度中支付方式对医疗资源和医保资源都起着导向作用，通过支付方式的变革可以引导参保人员进社区看病，增加社区就诊人次，因此，未来要在强化医保基金总额预算的基础上，根据社区医疗服务的变化，特别是分级诊疗后就诊需求的变化，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合式支付方式，提升社区卫生组织治疗、康复、护理服务的能力。长期来看，随着健康信息系统的完善及社会办社区卫生组织的健全，支付方式应逐步向基于患病率的按病种加权的人头费方式转变，同时附加部分按服务项目付费的方式。

鼓励社区卫生组织通过签约服务将慢性病纳入管理。基层签约服务制度的建立是落实社区卫生组织职能的具体措施，以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群的签约服务，需要规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。未来老年人的长期照护和慢性病患者的全程管理是社区卫生组织的重要工作内容，通过签约服务将慢性病纳入管理，探索慢性病患者按人头打包付费的支付方式，同时完善相关药物保障政策，真正减轻患者负担。

从医保实际出发开展门诊统筹。立足参保人员基本医疗需求推行门诊统筹，合理确定门诊统筹支付比例、起付额和最高支付限额，并随着基金承受能力的增强逐步提高，通过差异化的偿付比例提高医疗保障制度的可持续性，最大限度吸引患者到基层就诊。

完善人事薪酬等相关配套措施。分级诊疗对社区卫生组织的影响体现在医保支付方式、医疗水平、人才队伍建设、服务项目拓展等多方面，因此，在创新医保支付方式的同时，还应切实完善基层人员编制管理、深化人事分配制度改革，建立科学合理的绩效管理体系，强化全科医生团队建设，完善绩效激励措施，调动积极性。

作者单位：中国人民大学医改研究中心