锥形束CT测量颞下颌关节紊乱病患者颞下颌关节间隙的临床研究

热比古丽·阿卜来提，迪丽努尔·阿吉，龚忠诚，哈力丹·伊明，张　欣，侯文平

（1.新疆医科大学第一附属医院口腔修复科新疆乌鲁木齐830054；2.新疆医科大学第一附属医院口腔颌面外科新疆乌鲁木齐830054）

·颌面美容·

锥形束CT测量颞下颌关节紊乱病患者颞下颌关节间隙的临床研究

热比古丽·阿卜来提1，迪丽努尔·阿吉1，龚忠诚2，哈力丹·伊明1，张欣1，侯文平1

（1.新疆医科大学第一附属医院口腔修复科新疆乌鲁木齐830054；2.新疆医科大学第一附属医院口腔颌面外科新疆乌鲁木齐830054）

目的：比较锥形束计算机体层摄影（cone-beam computed tomography，CBCT）的调查结果、颞下颌关节紊乱（temporomandibular disorders，TMD）患者和非颞下颌关节紊乱患者的关节间隙进行测量，并对研究结果与临床诊断相关性进行研究。方法：使用锥形束计算机体层摄影（CBCT）附带测量软件测量髁突在矢状位、轴位和冠状位的相对位置，并进行双侧髁突位置对称性的比较。结果：关节上间隙（冠状位）的均值为（2.337±0.691）mm；前间隙均值为（1.712±0.691），后间隙均值为（2.727±0.868），内侧间隙均值为（3.878±1.164），外间隙均值为（1.499±0.805）；其中关节上间隙、前间隙、外侧间隙、后间隙，内侧间隙比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。讨论锥形束计算机体层摄影（CBCT）断层扫描结果与TMD的临床诊断有显著关联。结论：健康成年人髁突位于关节窝中位，双侧髁状突位置基本对称；而且颞下颌关节紊乱病患者髁突一般位于后下位，锥形束计算机体层摄影（CBCT）影像测量是评价髁突位置的有效方法之一，也是比较常用的方法。

颞下颌关节紊乱病；锥形束计算机体层摄影；颞下颌关节间隙

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorder，TMD）是口腔科的常见病［1］、多发病。颞下颌关节紊乱综合征（TMDS）是具有可变病因的复杂疾病，从而影响肌肉、软组织和颞下颌关节（Temporomandibular Joint，TMJ）等共同基。TMD的临床症状包括疼痛、弹响、开口受限，在张闭口时，引起头痛、耳痛、肌肉触摸痛和错牙合畸形。TMD的诊断通常包括询问病史，临床检查和TMJ的影像成像，这些手段是TMD的诊断中必不可少的诊断工具。X线通常在指导临床医生的正确的诊断模式中起重要的作用。曲面断层片，常规断层摄影术，以及计算机断层扫描（computed tomography，CT），用于评估TMD［2］。髁突作为颞下颌关节的可动结构，通过其位置的变化参与完成下颌的运动，正常的髁突位置对下颌功能有重要意义［3］。近几年来，颞下颌关节疾病的诊断和治疗方法一般采用锥形束CT（CBCT）。因为CBCT可在不同的方向、不同的层面同时显示颞下颌关节骨质及颞下颌关节间隙的变化，与别的影像学方法相比有着巨大的优势，为了提高颞下颌关节疾病诊断水平，选择颞下颌关节疾病的合理治疗方案提供了最新的平台和探索途径。本研究的目的是利用CBCT观察TMD患者与健康成年人的颞下颌关节差异的参考层面，为TMD诊断和对比研究提供参考。在一般情况下，CBCT图像提供卓越的可靠性和全景摄影和常规断层比具有更高的精度。CBCT应用可以获得1:1的重建影像功能［4］，通过这个功能可以精确的测量颞下颌关节间隙。CBCT诊断TMD的可靠性还存在争议。本研究的目的是比较CBCT测量结果，以及在TMD受试者与非TMD受试者关节间隙的测量，在不同的诊断组在这些发现的发生率之间进行鉴别，并且关联这些结果与临床诊断［5］。

1　资料和方法

1.1临床资料

选取2014年11月-2015年6月在新疆医科大学第一附属医院口腔修复科就诊的30例TMD患者，年龄20～50岁，其中男9例（18侧关节），女21例（42侧关节）。实验组：能明确诊断单侧关节盘前移位的患者。入选标准：影像学诊断单侧关节盘前移位的患者，参加本实验前近3个月未受过其他治疗，牙列较完整的，牙周膜组织健康，无错牙合畸形，身体健康无全身系统性疾病及精神病史，无中耳炎无风湿性关节炎无颞下颌关节占位性病变及外伤史，依从性好、主动就医、积极配合治疗。对照组：自50例健康成年人中严格筛选出符合试验设计的健康成年人30例，年龄20～40岁，其中男10例（20侧关节），女20例（40侧关节）。入选标准：无颞下颌关节紊乱病史；开口型和开口度正常，无关节弹响及杂音，无关节局部及相关肌肉疼痛；牙列较完整，排列整齐，无前牙深覆盖、覆牙合，上、下第一磨牙的关系为中性关系；无正畸及牙合治疗史；无颞下颌关节外伤史；无风湿、类风湿及其他系统病史。

1.2 CBCT扫描方法

①受试者在牙尖交错位状态下进行锥形束计算机体层摄影（CBCT）扫描检查；②一般使用头颅固定装置和光标定位系统使受试者面部正中矢状面与地平面相互垂直；③眶耳平面与地平面相互平行，上下颌牙齿咬紧并保持在牙尖交错位，最注意的是扫描过程中保持静止不动。CBCT为德国西诺德牙科设备公司（NASDAQ:SIRO）制作，总部设于德国奔茨海姆市，产品型号：GALILEOS，标称电功率0.6kW；X线管：固定阳极，焦点0.5；管电压：85kV；管电流：5mA/7mA；加载时间调节范围2～6s；电流时间积调节范围10～42mAs。使光标定位系统的十字光标正对扫描对象的中心位置，分别行双侧颞下颌关节扫描检查。

应用GALILEOS CBCT三维扫描系统对60例研究对象的颞下颌关节进行三维摄影和重建，并应用测量软件对颞下颌关节进行测量，记录结果。两周后重新定点、测量。采用Kamelchuk法［6］测量颞下颌关节的前、上、后间隙（如图1）。在髁突最大横断面上做垂直于髁突长轴的斜冠状切面。得到髁突的冠状切面，并采用了Ikeda［7］法对双侧颞下颌关节的内、外侧间隙（如图2）进行测量。

同一个研究对象的一侧颞下颌关节的两次测量结果的偏差要求不能大于lmm，如果大于1mm为了更精确的测量进行第3次测量，最后取两次相差最近的中间值作为最终测量结果，以减小测量误差。具体操作步骤同第一部分［8］。

1.3统计学分析

所得数据以均数±标准差（x±s）表示，应用SPSS l7.0软件对30例患者和30例非TMD患者颞下颌关节上、前、后、内、外间隙总的变化和左右侧各自变化分别进行统计分析。颞下颌关节上、前、后、内、外间隙变化的组间数据比较采用秩和检验，P＜O.05为差异有统计学意义。以上每一组测量项目均由口腔放射科同一研究人员重复的进行3次测量并取它们的均值。

图1　Kamelchuk法

图2　颞下颌关节的冠状位测量

表1　两组患者各项指标比较（±s，n=60）

表1　两组患者各项指标比较（±s，n=60）

?

表2　两组患者左右颞下颌关节间隙分别测量结果比较（±s，n=60）

表2　两组患者左右颞下颌关节间隙分别测量结果比较（±s，n=60）

测量指标上间隙（mm）前间隙（mm）左侧后间隙（mm）内侧间隙（mm）外侧间隙（mm）上间隙（mm）前间隙（mm）右侧后间隙（mm）内侧间隙（mm）外侧间隙（mm）TMD组2.374±0.585 1.571±0.596 2.545±0.859 3.903±1.174 1.379±0.886 2.300±0.791 1.853±0.759 2.909±0.852 3.854±1.173 1.620±0.709非TMD组2.762±0.305 3.189±0.668 2.349±0.375 2.725±0.817 1.640±0.379 2.512±0.398 1.849±0.770 2.465±0.377 3.812±0.681 2.303±0.596 Z值-2.802 -5.900 -0.769 -4.066 -2.410 -1.309 -0.089 -2.322 -0.089 -4.155 P值0.005＜0.001 0.44＜0.001 0.016 0.191 0.929 0.20 0.929＜0.001

2　结果

患者颞下颌关节前、上，外侧间隙变窄，后、内侧间隙增宽，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。其中上间隙变化最小，前间隙和外侧间隙改变较明显。患者组左侧颞下颌关节上、前、外侧间隙变窄，后、内侧间隙增宽，上间隙、前间隙、内侧间隙，外侧间隙比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。后间隙比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；右侧上、外侧间隙变窄，前、后、内侧间隙变宽。外侧间隙比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。上间隙，前间隙，后间隙，内侧间隙比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。左侧关节间隙改变比较明显（见表2）。

3　讨论

TMD是包含颌面部颞下颌关节和与之相关的咀嚼肌，心理和生理功能紊乱的一系列问题的概括性描述，病因各异，症状表现多样，颌面部非感染和非牙痛是颞下颌关节紊乱病的最常见原因［2］。主要临床症状是张闭口时关节区疼痛、关节弹响及运动不规则或张口受限等［9］这些症状虽然为诊断TMD提供了一定主观参考，目前个人因素的重要性还未清楚。但客观的直接或间接TMJ结构和相对位置关系改变的证据，仍然是诊断TMD尤其是早期诊断TMD不能缺少的理论依据。

颞下颌关节（TMJ）是具有较复杂的结构和功能，以往的研究方法一般多采用颞下颌关节侧斜位片经咽侧位片等二维X线平片，但是髁突和颞下颌关节窝的复杂的三维结构在传统X线平片中无法真实的显示，影像的重叠及失真直接影响了研究结果的准确性［10］。最近，头颅CBCT越来越多的被应用于口腔医学的研究，与二维影像技术比较，CBCT对关节的评价更加直观准确，可以从多个层面测量髁突与关节窝的形态结构，并具有辐射剂量小、图像伪影少、空间分辨率高等优点［11］。

目前对TMD的诊断仍缺乏较为敏感、特异的指标。临床和影像学评估通常在诊断过程中同时使用。临床常遇到患者有明显的主诉症状，而学者应用薛氏位片、侧位片或断层片等影像学手段观察并未出现很明显的TMJ改变。目前，CBCT在口腔领域应用广泛［12］，而检测TMD的敏感指标也显不足。锥形束CT（CBCT）系统已被设计用于颌面区域的硬组织成像。CBCT能够提供亚毫米级分辨率的高诊断质量的图像，据说短时间扫描（10～70s）和辐射剂量低于那些传统CT扫描的15倍。这种技术的日益普及能够对牙科临床医生提供颌面骨架的三维成像具有最小失真的成像模态。本文提供了目前临床上应用的颌面CBCT系统的概述和各种牙科临床实践中的CBCT设计模式具体应用的评论。

髁突后移位和关节盘前移位是颞下颌关节紊乱病的重要表现［13］。研究表明，髁突处于非中心性位置与颞下颌关节盘移位有关［14］，髁突后移位通常意味着关节盘前移位［15］。Gateno等［16］发现，关节盘前移位患者的髁突在关节窝中的位置明显向后、向上，并且向后移位的程度比向上移位更明显。有学者认为，正常生理状况下，髁突与关节窝之间是协调和平衡的关系，破坏这种关系则可能引起TMD［17］。髁突的移位一般与TMD有高度的相关性。本研究发现绝大多数TMD患者的髁突位于后下位，这与Hidaka等［18］学者研究得到的结果一致。

部分学者研究不同TMD患者髁突的形态及其在关节窝中的位置［19-20］，颞下颌关节形态的变化在影像学中表现引起重视。本研究是对症状进行整合与分别研究，而不是把疾病作为着眼点，这是因为患者就诊时症状是最先叙述的，并且有的TMD临床表现并不典型，做出最初诊断较为困难。本课题组的前期应用锥形束CT对无症状患者的颞下颌关节行左右两侧定量测量分析，选用横断面、轴位和冠状位曲面进行双侧关节成像及测量，排除了一些不适合双侧对比研究的测量值［21］。

另外，TMD患者的有症状侧及无症状侧产生TMD症状的原因和时间长短均可存在差异，且有样本量和样本类型的限制，因此，TMD关节的骨性结构改变还有待于深入研究。本研究未对不同年龄、性别、病程长短进行单因素分层比较，分别探讨不同条件下TMD与关节间隙的改变是进一步研究的方向。

王瑞永等［22］分别采用张震康法、Madsen法和Kamelchuk法对颞下颌关节上间隙进行线性定量测量，这3种方法通过不同的定位方法获得连接关节窝和髁突间的线距，其值分别为（3.44±0.82）mm、（3.31±0.65）mm和（3.52±0.73）mm，而本次研究对关节上间隙的测量结果为（2.337±0.691）mm，这一差异可能与测量方法的选择、样本选择及人群差异有关。

本研究通过采用CBCT扫描，使用CBCT附带测量软件位置对30例关节盘前移位的患者和30例正常人进行髁突在矢状位、轴位和冠状位的相对位置，对两组颞下颌关节间隙合计统计分析得出患者两侧髁突发生不同程度的移位，关节间隙改变的原因可能是：上下牙咬合时有早接触，神经-肌肉系统做出“利己”反应。避开早接触，使下颌产生适应性颌位，肌肉出现程序化等原因［23］。从以上结果可得出颞下颌关节紊乱病患者组左侧关节上，前，内，外侧间隙的变化明显，差异均具有统计学意义，右侧颞下颌关节间隙变化不明显，右侧可得出颞下颌关节紊乱病患者组左侧髁突位置改变明显。

综上所述，CBCT结果与TMD的临床诊断显著相关联。TMD组颞下颌关节上、前、外侧间隙变窄。后、内侧间隙增宽是颞下颌关节紊乱病患者的共同特征。另外，颞下颌关节紊乱病（TMD）患者的年龄、族别，性别和有症状侧及无症状侧产生颞下颌关节紊乱病（TMD）症状的原因和时间因素的长短均可存在差异，并且具有样本含量和样本类型的限制，因此，颞下颌关节紊乱病（TMD）关节的骨性结构改变还有待于深入研究。本研究未对不同年龄、性别、病程长短进行单因素的分层比较，分别的探讨不同条件下颞下颌关节紊乱病（TMD）与关节间隙的改变是进一步研究方向。

［1］史丹，温皓，王毅.应用醋酸强的松龙治疗颞下颌关节紊乱的体会［J］.中国实用医药，2014，9（8）:92-93.

［2］WaelTalaat，SaadAlBayatti，SausanAlKawas.CBCT analysis of bony changes associated with temporomandibular disorders［J］.ResearchGate，2015，25（10）:1-7.

［3］皮昕，李春芳.口腔解剖生理学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2007:113-115.

［4］Honey OB，Scarfe WC，Hilgers MJ，et al.Accuracy of conebeamcomputedtomographyimagingofthe temporomandibularjoint:comparisonswithpanoramic radiology and linear tomography［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2007，132:429-438.

［5］Hilgers ML，Scarfe WC，Scheetz JP，et al.Accuracy of linear temporomandibular joint measurements with cone beam computed tomography and digital cephalometric radiography［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2005，128:803-811.

［6］KamelchukLS，GraceMG，MajorPW.Post-imaging temporomandibular joint space analysis［J］.Cranio，1996，14（1）:23-29.

［7］Ikeda K，Kawamura A，Ikeda R.Assessment of Optimal Condylar Position in the Coronal and Axial Planes with LimitedCone-BeamComputedTomography［J］.JPresthodont，2011，20（6）：432-438.

［8］孙岩.安氏Ⅱ类1分类错牙合患者颞下颌关节CBCT测量值分析［D］.中山大学，2010.

［9］PampelM，JakstatHA，AhlerSOM.Impactofsound production by wind instruments on the temporomandibular system of male instrummentalists［J］.Work:A Journal of Prevention，Assessment and Rehabilitation，2014，48（1）:27-35.

［10］AdamsGL，GanskySA，MillerAJ，etal.Comparison between traditional 2-dimensional cephalometry and a 3-dimensional approach on human dry skulls［J］.Am J OrthodDentofacial orthop，2004，126（4）:397-409.

［11］Kapila S，Conley RS，Harrell WE Jr.The current status of cone beam computed tomography imaging in orthodontics［J］.DentomaxillofacRadiol，2011，40（1）:24-34.

［12］曹均凯，王照五，石校伟，等.CBCT与螺旋CT对颞下颌关节成像的比较［J］.口腔颌面修复学杂志，2009，lO（4）:217-219.

［13］林忠宁，董胜璋，董书芸，等.MTT法检测T淋巴细胞增殖功能的方法学探讨与应用［J］.中国卫生检验杂志，2002，10（1）:8-l0.

［14］钱江潮，魏东芝，陈笑岚，等.MTT法测定人表皮癌细胞的抗药性［J］.华东理工大学学报，2000，26（1）:103-106.

［15］魏鸿刚，李元广，刘建，等.一种快速的活菌计数新方法研究［J］.微生物学通报，2002，29（2）:89-93.

［16］王栩，邬于川，夏世平，等.MTT法去进行活菌计数的方法学探讨［J］.泸州医学院学报，2002，25（4）:29l-292.

［17］Baumgaertel S，Palomo J M，Palomo L，et a1.Reliability andaccuracy of cone-beam computed tomography dental measurements［J］.Am J Orthod Dentofacialorthop，2009，136（1）:19-25.

［18］Hidaka O，Adachi S，Takada K.The difference in condylar position between centric relation and centfic occlusion in pretreatmentJapaneseorthodonticpatients［J］.Angle Orthod，2002，72（4）:295-301.

［19］Tsuruta A，Yamada K，Hanada K，et a1.Thickness of the root of the glenoid fossa and condylar bone change:a CT Study［J］.Dentomaxiuofac Radiol，2003，32（4）:217-22l.

［20］Yamada K，Trsuruta A，Hanada K，et a1.Morphology of the articulareminenceintemporomandibularjointsand condylarbonechange［J］.JOralRehabil，2004，3I（5）:438-444.

［21］李岩峰，郭晓倩，陈燕，等.利用CBCT行双侧颞下颌关节对比测量的技术探讨［J］.中国医学物理学杂志，2014，31（2）:4810-4813.

［22］王瑞永，马绪臣，张万林，等.健康成年人颞下颌关节间隙锥形束计算机体层摄影术测量分析［J］.北京大学学报，2007，39（5）:503-506.

［23］姚君，刘从华，肖珲.RW-splint治疗前后患者颞下颌关节间隙的变化［J］.实用医学杂志，2013，29（4）:556-558.

编辑/何志斌

Measuring the temporomandibular disorders joint space by cone-beam CT

Rebiguli·Abulat，Dilinuer·Aji，Halidan·Yiming，ZHANG Xin，HOU Wen-ping
（Department of Prosthodontics，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China；2.Department of Oral and Maxillofacial surgery，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

ObjectiveThis study was to compare cone-beam computerized tomography（CBCT）findings and joint space measurement in temporomandibular disorder（TMD）and non-TMD joints，and to correlate these findings with the clinical diagnosis.Methods The study was conducted on 30 cases of patients diagnosed with temporomandibular joint disorder and 30 cases of temporomandibular joint healthy adult volunteers head CBCT scanning，using CBCT measurement software included with the relative position measuring condylar sagittal，axial and coronal，and Comparison of bilateral symmetry condylar position.Results The joint space（coronal）of mean（2.337±0.691）mm；mean before clearance（1.712±0.691），after a mean interval（2.727±0.868），mean medial clearance（3.878±1.164），outer space mean（1.499±0.805）；where in the gap on the joint，the former space，outer space，after the gap，the innergapdifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.DiscussionConebeamcomputed tomography results and clinical diagnosis of TMD were significantly associated.Conclusion Healthy adults condylar located glenoid fossa the median，bilateral condylar position substantially symmetrical；the next bit，CBCT image measurement after temporomandibular joint disorder patients condylar located is one of the effective method to evaluate the condylar position.

temporomandibular disorder；cone-beam CT；temporomandibular joint spaces

R782

A

1008-6455（2015）19-0032-05

国家自然科学基金（项目编号：31260229），新疆维吾尔自治区青年科技创新人才培养工程项目（项目编号：2014721046）

迪丽努尔·阿吉，女，维吾尔族，副教授，主任医师，硕士生导师；研究方向：牙列缺失和牙列缺损的设计与治疗；E-mail：1773250421@qq.com

2015-08-10

2015-09-30