下颌角定位截骨术的临床应用

赵延峰，石曦曦，王荣荣，李海霞，董宏华，陶红宇，归　来（.石家庄星源医疗美容医院河北石家庄050000；.中国医学科学院整形外科医院颅颌面中心北京0044）

下颌角定位截骨术的临床应用

赵延峰1，石曦曦1，王荣荣1，李海霞1，董宏华1，陶红宇1，归来2
（1.石家庄星源医疗美容医院河北石家庄050000；2.中国医学科学院整形外科医院颅颌面中心北京100144）

目的：探讨下颌角精确对称截骨的方法。方法：自2011年5月～2013年11月共进行下颌角截骨整形手术46例，采用自行设计的下颌角截骨定位器（国家发明专利，专利号：ZL2012 1 0006648.0）结合弧形定位及侧壁打孔技术进行下颌角的连续弧形截骨。结果：所有患者术中截除的骨块与术前设计基本吻合，术后下颌角及下颌下缘弧线流畅，对称性及外形良好。结论：应用下颌角截骨定位器及侧壁打孔技术能安全准确的完成口内入路下颌角弧形截骨术，能更好的保证截骨的对称性。

下颌角;截骨术;定位

下颌角截骨整形是通过截除下颌角及部分升支与体部骨质，从而缩小面下部宽度及达到侧面弧形的流畅外形，对于面下部宽大的方脸女性可明显改善面下部比例及外观[1]。下颌角截骨整形目前一般通过口内入路进行操作，口内操作可避免外部遗留瘢痕[2]，但口内操作部位较深、视野狭小，截骨线平面与手术野平面基本平行，给术中准确定位截骨线带来很大难度。我们采用自行设计的下颌角截骨定位器（国家发明专利，专利号：ZL2012 1 0006648.0）结合弧形定位及侧壁打孔技术效果良好，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

自2011年5月～2013年11月共进行下颌角截骨整形手术46例（男4例，女42例），求美者年龄20～38岁，平均24岁。

1.2术前准备

术前拍摄头颅正侧位X线片及下颌骨曲面断层X片以明确下颌神经管的走形高低及除外下颌骨囊肿等病变情况，同时拍摄下颌骨三维CT以更直观的观察下颌角情况并测量，行常规化验检查除外常见疾病。女性避开月经期。

图1　术前自耳垂下至下颌体颏交界处标记弧形截骨线皮肤投影

图2　将截骨定位器前端定位钩置于下颌角点皮肤投影处，定位杆置于下颌角平分线上，滑动定位杆使侧方指针至术前设计弧形线处

图3　将定位器移至口内后置于同样位置复制出角上截骨点，同法沿皮肤投影线于骨面标记定位数点并连成弧形截骨线

1.3手术过程

自耳垂下至下颌体颏交界处标记弧形截骨线皮肤投影及下颌角点皮肤投影，标记出角平分线做为测量角部宽度的参照线（如图1），经鼻气管插管，常规消毒铺手术巾，口内下颌前庭沟切口并于骨膜下剥离出下颌角及部分体部与升支骨质后，将截骨定位器前端定位钩置于下颌角点皮肤投影处，定位杆置于下颌角平分线上，读出下颌角点皮肤投影点至弧形截骨线皮肤投影点的距离（如图2），将定位器移至口内后置于同样位置复制出角上截骨点，同法沿皮肤投影线于骨面标记定位数点并连成弧形截骨线（如图3）。然后用前端装有球钻（直径约2mm）的20°弯手机沿标记的弧形截骨线打出凹槽，直角钻钻透全层骨板，骨凿凿开残余骨连接后将骨块取出，冲洗缝合伤口，外用绷带加压包扎。

2　结果

所有患者术中截除的骨块与术前设计基本吻合，术后下颌角及下颌下缘弧线流畅，外形良好。触摸无骨质畸形（如图4～5）。

3　讨论

3.1下颌角截骨整形目前一般通过口内入路进行操作，口内操作部位较深、视野狭小[1-2]，尤其是截骨线平面与手术野平面基本平行，给术中准确定位截骨线带来很大难度。下颌骨升支后缘点可通过下颌颌平面水平确定，体部下缘截骨点可通过下颌升支前缘与下颌体下缘交点确定，但最关键的也是最主要的角上点往往很难确定，尤其是对于下颌角内收型的患者，下颌角最低点往往很难看到。因此截骨时确定此点也就成为一个难点及影响手术效果的关键，往往是凭借术者的经验和技术直接判断截骨位置，不能确保对称性截骨及术后双侧的对称性[2-4]。也有学者对此进行了部分研究，路海军等[5]用废X线片剪出两侧下颌角截除的模型，做为术中截骨的参考。王侠等[6]按所需截骨的大小形态制作有机玻璃截骨模板，并在模板上粘贴制动装置以保持稳定。张菊芳[7]将厚约3mm带孔状白色可塑性塑胶板，按需截下颌骨大小制成导引板。所有这些方法基本均是将模板（废X线片、有机玻璃及塑性塑胶板）置入下颌骨剥离后的腔隙以粗略定位，但下颌骨下缘位置深在，置入模板时很难保证模板下缘与下颌骨下缘相一致，从而会明显增大测量定位的误差。

3.2为解决对称性截骨问题，我们根据临床研究设计了下颌角截骨定位器（国家发明专利，专利号：0006648.0），截骨定位测量器前端为定位钩，与下颌骨下缘骨质相嵌和，可完全保证口内外标记线下缘的一致性，在口外时将定位滑杆滑至指针尖端正对皮肤标记弧线处。将定位测量器移至口内后按指针尖端位置标记骨面截骨点。可用此法沿术前标记截骨线术中于骨面标记定位数点并连成弧形截骨线。对于术前下颌角不对称者，术前沿耳垂及颏孔下缘位置（约第一二双尖牙间画垂直于下颌缘的直线，两线的交点）于皮肤外做弧形标记，术中依此线在骨面上复制截骨线，本定位操作简单准确。较以往文献报道的定位方法能更好的于口内下颌骨骨面上复制出术前设计截骨线。同时可大大缩短手术中定位时间。可有效的解决下颌角截骨术中单纯凭术者经验及粗测进行定位的弊端，尤其是对于内收型的下颌角，这也是一直以来困扰手术医生的一个难题[8-10]。因为面部软组织的影响，在骨面复制截骨线时可根据具体软组织厚度情况适当进行下移。

3.3要完成精确的截骨，除了术中截骨线定位外，精确的操作截骨也是非常重要的，我们先用弯手机用小球钻（球钻直径2mm）沿预计截骨线打出弧形凹槽，深度基本是外板浅层，能清楚的看到截骨线为止，然后用105°成角的直角钻（钻头直径1.5mm）沿标记的弧形截骨线连续打孔，深度刚刚穿透内板，然后用骨凿将孔之间的残留骨质凿开。应用这种方法，能使截骨线更加流畅圆滑，使截骨的准确性和安全性大大提高。

［1］高占巍，路会，陈波，等.Medpor假体修复下颌角截骨术后下颌角部分缺失畸形［J］.中国美容医学，2013，22（6）：619-622.

［2］常财旺，郭军.下颌角修复病例常见问题及分析［J］.中国美容医学，2012，21（9）：1507-1510.

［3］WangG，LiJ，KhadkaA.CAD/CAMandrapid prototypedtitanium for reconstruction of ramus defect and condylarfracture caused by mandibular reduction［J］.Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol，2012，113（3）：356-361.

［4］KihwanHan，JunhyungKim.Reductionmandibuloplasty：ostectomy of the lateral cortex around the mandibular angle［J］.The Journal of Craniofacial Surgery，2001，12（4）：314-325.

［5］路海军，刘建华，文抑西，等.口内进路下颌角及咬肌肥大矫正术［J］.中国美容医学，1999，8（2）：269-270.

［6］王侠，李健宁，马勇光，等.下颌角测量与下颌角半盲视下改良截骨术［J］.中华整形烧伤外科杂志，1998，14（3）：166-168.

［7］张菊芳，王毅敏，张如鸿.口内入路导引板定位下颌角肥大截骨术［J］.中华整形外科杂志，2004，（4）：312-313.

［8］周蓉蓉，赵启明，刘淼，等.现代汉族年轻女性“倒三角脸”与“方脸”下面部颅颌面软硬组织三维CT的测量研究［J］.中国美容医学，2014，23（14）：1135-1138.

［9］黄大勇，谭包生，李建兵，等.口内入路两种方法下颌角修整术矫正脸型的临床应用［J］.中国美容医学，2010，19（12）：1745-1747.

［10］吕金陵，JosephK.Wong，周珍艳，等.口内切口内窥镜直视下下颌角缩小整形术［J］.中国美容医学，2010，19（6）：802-805.

编辑/何志斌

Clinical use of mandibular angle positioning osteotomy

ZHAOYan-feng1，SHIXi-xi1,WANGRong-rong1,LIHai-xia1,DONGHong-hua1,TAOHong-yu1,GUILai2
(1.ShijiazhuangXingyuanCosmeticHospital,Shijiazhuang050000,Hebei,China;2.CranialandMaxillofacial Center,PlasticSurgeryHospitalofChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100041,China)

Objective To Investigate methods of Mandibular angle positioning osteotomy.Methods From May 2011 to November 2013,we had finished 46 cases mandibular angle osteotomy.We used bone cuting locator self-designed(National Invention Patent,Patent Number:ZL2012 1 0006648.0) combined with Arc posioning and wall holing technology to operate mandibular angle serial arched osteotomy.Results Size of bone that osteotomy during operration were matched with preoperative design.Mandibularangleandinferiormarginhadsmootharcpostoperation,symmetryand appearance was good.Conclusion Mandibular angle serial arched osteotomy can be safty accurate finished by using bone cuting locator combined with Arc posioning and wall holing technology. Bilateral symmetry of mandible can be assured better.

mandibular angle;osteotomy;locator

R782

A

1008-6455（2015）04-0029-03

归来，教授，主任医师，博士生导师；E-mail：cmfguilai@sina.cn

2014-09-24

2014-11-30