不同漂白方法治疗无髓变色牙的疗效观察

刘邦权，齐艳云，刘建捷，杨晓娟

（秦皇岛市第一医院口腔科河北秦皇岛066000）

不同漂白方法治疗无髓变色牙的疗效观察

刘邦权，齐艳云，刘建捷，杨晓娟

（秦皇岛市第一医院口腔科河北秦皇岛066000）

目的：研究3种漂白方法对无髓变色牙的漂白效果，为临床应用提供参考。方法：将96颗无髓变色牙随机分成3组，分别采用过硼酸钠常规漂白联合TREE美白胶外漂白（A组）、TREE美白胶内漂白（B组）、TREE美白胶内外联合漂白（C组），观察3组有效率。结果：A组有效率90.32%，B组有效率70%，C组有效率91.43%，A组与B组，B组与C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：对无髓变色牙应用TREE美白胶外漂白联合其自身或过硼酸钠内漂白的效果优于单独应用TREE美白胶内漂白。

牙齿美白胶；过硼酸钠；无髓变色牙；内漂白；外漂白

前牙及前磨牙无髓变色严重影响美观，给患者的社会生活带来困扰，因此求医者甚多。目前，治疗此种牙病的方法有漂白、贴面、全冠等，其中牙齿漂白因为不需要打磨牙齿，且费用相对低廉，越来越多地成为患者的首选方案。我科近几年以过硼酸钠和TREE牙齿美白胶作为漂白剂，单独或联合使用漂白治疗无髓变色牙齿取得较好的疗效，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

纳入标准：①年龄≥18岁，全身健康状况良好；②已行完善根管治疗的变色前牙或双尖牙；③患牙牙冠基本完整或缺损较小；④根尖周组织和牙周组织健康；⑤患者未接受过牙齿漂白，依从性好；⑥患者能够接受牙齿漂白结果的不确定性。排除标准：①妊娠期及哺乳期妇女；②对产品过敏者；③患牙牙根有内外吸收；④患牙有根折。按上述标准选择从2006年3月-2010年10月在我科进行无髓变色牙漂白的96例患者，均为单颗牙齿变色。其中男32例，女64例，年龄18～50岁，平均35岁。96颗患牙具体采取的漂白方式见表1。牙齿漂白前使用Vita classical 16色比色板（Vita公司，德国）作为比色标准对患牙进行比色，并拍摄患者全口数码照片存档，以便明确诊断、观察疗效及和患者进行有效沟通。

1.2方法

1.2.1无髓变色牙外漂白

1.2.1.1漂白所用个别软托盘的制作：用藻酸盐印模材（登士柏翡翠齿科藻酸盐）制取需漂白牙齿所在牙列的印模，人造石灌注模型，用石膏修整机修整模型。用小雕刻刀将颈缘线下宽约1mm的牙颈部表面刮除约0.2mm，以保证个别托盘的牙颈缘处与牙齿紧密贴合。用聚羧酸锌水门汀覆盖在要漂白牙齿的唇（颊）面，厚度约为1mm，离开切端、邻面、颈缘约1mm，此涂层所占据的空间即为个别托盘上的储药池。用1.0mm厚软胶牙托材料在负压压膜机上制作个别托盘，个别托盘的边缘覆盖游离龈的边缘约2mm，用低速手机将边缘修整光滑。

1.2.1.2漂白方法：将含16%过氧化脲（carbamide peroxide，CP）的TREE牙齿美白胶（Mountain Dental Mfg，Inc）和特制的个别托盘交给患者，嘱患者在夜间刷完牙，干燥牙面后将牙齿美白胶挤入需要漂白牙齿对应的个别托盘唇（颊）侧储药池内，再将个别托盘戴入口中轻轻挤压，使牙齿美白胶与牙齿表面充分接触，擦去挤出来的多余的美白胶。保持4h后取出，用清水漱口。每晚重复，达到漂白理想效果时就停止漂白治疗，最长疗程不超过8周。

1.2.2无髓变色牙髓室内漂白

1.2.2.1确定髓腔内屏障位置：用牙周探针分别进行唇侧、近中、远中和舌侧的探查，确定上皮附着距离切缘的距离。内置屏障靠近牙冠侧的位置将放在与相应的上皮附着探查点向切端移1mm的位置。从患牙舌侧原开髓孔处进入髓腔，彻底清除髓室内充填物，确保去净髓角等区域可能残余的坏死组织，去除根管内近根管口侧大约2mm根充物，然后用玻璃离子水门汀密封，形成一个正面似“大雪撬状通道”，侧面似“滑雪道斜面”的保护屏障［1］。

1.2.2.2漂白方法：将适量TREE牙齿美白胶或者过硼酸钠（sodium perborate，SP；天津市大茂化学试剂厂）与水混合物（2g的过硼酸钠加入1ml蒸馏水）置入髓腔内，并预留约2mm空间用磷酸锌粘固粉封洞口。每周换药1次，最多8次，每次换药前进行比色并拍摄数码照片。牙齿漂白治疗结束2周［2］后用95%酒精清洗患牙髓腔，然后以复合树脂严密充填。复合树脂的充填严格按照厂家要求进行，最大限度的减少边缘微渗漏现象的发生。

牙齿漂白期间或漂白结束后尽量不吸烟，不喝茶及咖啡等有色饮料，防止再次染色，患者戴个别托盘进行漂白时禁止进食。每6个月拍一次根尖片观察牙颈部牙骨质、牙槽骨有无吸收，牙周膜间隙

1.3临床疗效评价标准：使用国际上通用的VITA比色板（颜色亮度由浅入深等级见表2）作为牙齿比色标准，对无髓变色牙进行比色。在比色时，嘱患者端坐在自然光线充足的牙科椅上，从正面平视观察患牙的唇（颊）面中1/3处，并与Vita比色板对比，确定与之相匹配的颜色，比色均由同一医师进行。对于比色板难以涵盖的特殊颜色采用与该颜色相近的色阶作为其比色结果。漂白结束后牙冠颜色改变5个以上色阶或者患牙牙冠颜色与邻牙一致者为痊愈；牙冠颜色改变2～4个色阶或者牙冠颜色改善，与邻牙基本一致者为有效；牙冠颜色只改变一个色阶甚至没有改变者为无效。治疗有效数为痊愈数与有效数之和。

1.4统计学分析

所有数据采用SPSS 11.0统计软件对各组牙齿漂白的结果进行统计学分析。各组间有效率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

96颗患牙经漂白治疗后总有效率为84.38%，经χ2检验各组间有效率有差别（P＜0.05），两两比较显示A组与C组无差异（P＞0.05），A组与B组，B组与C组有差异（P＜0.05）。各组具体漂白疗效见表3。96颗经不同漂白方法漂白的患牙3年后复诊根尖片均未见牙颈部外吸收。

表196　颗患牙漂白方法

表2　Vita比色板颜色亮度由浅至深等级对应表

表396　颗患牙漂白后牙冠颜色改变情况（例，%）

3　讨论

3.1无髓牙变色原因及漂白的机理

牙齿无髓变色的原因目前尚不清楚，有学者经实验证明非感染性创伤性牙齿变色是血细胞游离到髓腔，经过溶血释放出血红蛋白和高铁血红素导致的［3］；而各种原因导致的牙髓坏死，则是因为血红蛋白进入牙本质小管，进一步代谢释放铁元素与牙髓腐败产物中的硫化氢结合，产生黑色物质硫化铁并沉积在牙本质小管中［4］。无髓变色牙齿漂白的原理主要是渗透学说。SP和CP均可分解为过氧化氢（hydrogen peroxide，HP），HP通过渗透作用在牙釉质和牙本质中自由运动［5］，其分解释放出新生态氧并在瞬间形成超氧化物自由基HO2-（是一种具有不配对电子的分子），后者具有很强的氧化作用，能将大的色素分子降解成小的分子，并发散出牙体表面［6-7］。

3.2无髓牙变色漂白方式及药物

无髓变色牙的漂白治疗方式一般为内漂白，常用的内漂白剂为SP与水或HP的混合物。最近几年国内有学者开始尝试用Beyond冷光美白仪外漂白加内漂白的联合方式漂白无髓变色牙齿，取得了较好地效果。然而在基层医院很少能配备Beyond冷光美白仪，因而笔者尝试将常用的安全的漂白剂联合使用来漂白无髓变色牙：HP用做牙齿内漂白可造成牙颈部外吸收，而SP与水的混合物因能降低牙颈部外吸收而成为最受认可的牙齿内漂白剂［8］；TREE牙齿美白胶含16%CP，其酸碱度与口腔环境一致，是一种较HP温和的制剂。另外由于TREE牙齿美白胶含有羧基多亚甲基复合物，增加了漂白剂的粘稠度，可以延缓氧自由基的释放，提高漂白剂有效成分的活性。因此本临床研究使用TREE牙齿美白胶和SP作为漂白剂，单独或联合使用来漂白治疗无髓变色牙齿，观察他们之间疗效的差异，以期为基层医院选择高效安全方便的漂白剂提供参考。

3.3无髓变色牙漂白常见的并发症

无髓变色牙漂白常见的并发症为复色和牙颈部外吸收［9］，牙颈部外吸收的发生率甚至高达10%。其发生的机理尚不清楚，一种说法为HP通过牙本质小管进入牙颈部牙周膜，使其防御功能减弱，细菌在暴露的牙本质小管内繁殖，引起牙周围组织感染，从而继发牙颈部硬组织吸收［10］。另一种说法则是HP经无牙骨质覆盖的牙本质小管（约10%的牙齿存在此种解剖缺陷）或有缺陷的牙骨质渗透到牙周引起牙骨质坏死及牙周膜炎症，最终导致牙根颈部外吸收［11］。牙颈部外吸收与HP根外扩散量密切相关，35%CP根外扩散量最低，35%HP根外扩散量最高，SP位于两者之间。笔者治疗的96例患牙在漂白后3年复诊拍根尖片检查未发现有牙颈部牙骨质、牙槽骨吸收，牙周膜间隙异常等牙颈部内吸收的现象。究其原因：①选择了根外扩散量较低的CP和SP作为内漂白剂；②对患牙漂白前在髓室的根方制作了行之有效的防止漂白剂渗漏的基。本课题中患牙髓腔内的基覆盖了釉质牙骨质界下2mm至其上1mm的区域，外形与釉质牙骨质的外形一致，这样就可以彻底封闭髓腔内釉质牙骨质界处的牙本质小管，减少此处HP外渗量，降低甚至避免牙颈部外吸收。

综上所述，对无髓变色牙进行漂白治疗可以取得较好的疗效（84.38%），但有效率较一些学者的研究结果略低，可能与笔者对无髓变色牙漂白的时间短有关系（4h×7d×8w），通过三组间相互比较发现TREE美白剂外漂白联合其本身或SP内漂白较单纯应用TREE美白剂内漂白效果更好。

［1］Steiner DR，West JD.A method to determine the location and shape of an intracoronal bleach barrier［J］.J Endodont，1994，20:304-306.

［2］齐艳云，李雅娟，裴秀洁，等.两种漂白方法对牙本质与树脂粘结强度影响的实验研究［J］.中国美容医学，2010，19（6）：881-883.

［3］王贻宁，陈凤英，蒋涛.非感染性创伤性变色牙的变色机制及漂白疗效研究［J］.中华口腔医学杂志，2004，39（6）：492-495.

［4］Boksman L，Jordan RE，Skinner DH.Non-vital bleachinginternal and external［J］Aust Dent J，1983，28:149-152.

［5］王靖，高承志，于鑫玮.过氧化氢凝胶对离体牙内部组织颜色的影响［J］.实用口腔医学杂志，2005，21（3）：293-296.

［6］Goldstein GR，Kiremidjian，Schumacher L.Bleaching:Is it safe and effective［J］.J Prosthet Dent，1993，69（3）:325-328.

［7］Garcia-Godoy F，Dodge WW，Donohue M，et al.Composite resin bond strength after enamel bleaching［J］.Oper Dent，1993，18（4）:144-147.

［8］Hara AT，Pimenta LAF.Nonvital tooth bleaching:a 2-year case report［J］.Quintessence Int，2000，30:748-754.

［9］Kinomoto Y，Cames DL，Ebisu S.Cytotoxicity of intracanal bleaching agents on periodontal ligament cells in vitro［J］. Endodont，2001，27（9）:574-577.

［10］Harrington GW，Natkin E.External resorption associated bleaching of pupless teeth［J］.J Endodent，1979，5（1）:49.

［11］王馨，黄春黎.无髓变色前牙内漂白失败原因分析［J］.中国美容医学，2003，12（3）：307-308.

编辑/何志斌

Clinical effects of three bleaching regimens in the treatment of pulpless and discolored teeth

LIU Bang-quan，QI Yan-yun，LIU Jian-jie，YANG Xiao-juan
（Department of Stomatology，The First Hospital，Qinhuangdao 066000，Hebei，China）

Objective To compare the effect of three bleaching regimens in the treatment of pulpless and discolored teeth.Methods A total of Ninety-six pulpless and discolored teeth were chosen and randomly divided into three groups:group A，which were inside bleached by sodium perborate and outside bleached by TREE bleaching whitening gel；group B，which were inside bleached by TREE bleaching whitening gel；group C，was treated with combined bleaching using TREE bleaching whitening gel both inside and outside the teeth crown.The effectiveness rate was evaluated and recorded.The data were statistically analyzed.Results The effectiveness rate was 90.32%in group A；70%in group B；91.43%in group C.There was significant difference in the bleaching effect among the three groups. Conclusion For pulpless and discolored teeth bleaching，applied with TREE bleaching whitening gel outside bleach combined itself or sodium perborate inside bleach proved to be a better method.

tooth bleaching whitening gel；sodium perborate；pulpless and discolored tooth；internal bleaching；external bleaching

R783

A

1008-6455（2015）09-0061-04

齐艳云，硕士，主任医师，副主任；E-mail：nancy0335@163.com

2015-03-30

2015-04-16