腹膜后囊性黑色素性神经鞘瘤一例报道并文献复习

何珏，肖秋香

·个案报告·

腹膜后囊性黑色素性神经鞘瘤一例报道并文献复习

何珏，肖秋香

目的探讨腹膜后囊性黑色素性神经鞘瘤的临床病理特征，以提高对该肿瘤的诊治水平。方法赣南医学院第一附属医院肿瘤外科2014－03－17收治1例腹膜后囊性黑色素性神经鞘瘤患者，总结其临床资料、影像学表现、病理特征，并结合国内外文献进行综合分析。结果患者，男，47岁，因左侧后腰部疼痛就诊，增强CT扫描发现左侧腰大肌旁肿瘤，与左侧肾脏关系密切，外科手术切除;巨检:肿瘤为囊性，大小15.0 cm×10.0 cm×10.0 cm，其内见大量咖啡样黏稠液体，囊壁厚1.0 cm，部分外壁与左侧肾脏周围组织粘连;镜下:囊壁内肿瘤细胞较少，被纤维组织分隔成结节状，肿瘤细胞呈梭形及上皮样，胞质内见大量黑色素沉积。免疫组织化学标记:HMB45、Melan－A、S100、CD57、波形蛋白(Vimentin)均为(+)，细胞外胶原基膜Ⅳ型胶原(CollagenⅣ)(+)，Ki－67约4%(+)。病理诊断:(腹膜后)囊性黑色素性神经鞘瘤(经典型)。结论囊性黑色素性神经鞘瘤是少见的具有神经鞘细胞特征及黑色素细胞分化的软组织肿瘤，囊性者罕见，有潜在恶性生物学行为，需长期随访。

神经鞘瘤;黑色素;腹膜后肿瘤;诊断;免疫组织化学;预后

何珏，肖秋香.腹膜后囊性黑色素性神经鞘瘤一例报道并文献复习［J］．中国全科医学，2015，18(30):3741－3744.［www.chinagp.net］

He J，Xiao QX.Retroperitoneal cystic melanotic schwannoma:a case report and literature review［J］．Chinese General Practice，2015，18(30):3741－3744.

黑色素性神经鞘瘤(melanotic schwannoma，MS)是好发于脊髓神经根的罕见软组织肿瘤，具有神经鞘细胞和黑色素细胞的分化特点，其临床表现、病理特征及生物学行为均与经典神经鞘瘤明显不同［1］。赣南医学院第一附属医院肿瘤外科2014年3月收治1例腹膜后囊性黑色素性神经鞘瘤(cystic melanotic schwannoma，CMS)患者，现对其临床表现、病理特征予以总结，并结合相关文献进行综合分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料患者，男，47岁，“左侧腰部不适、疼痛1年余，近5 d见肉眼血尿”于2014－03－17就诊。增强CT扫描提示:左侧腹膜后占位;遂入院住外科进行腹膜后探查并肿瘤切除手术;本患者的选取符合伦理道德规范，并经患者知情同意。

1.2 病理学方法患者术后肿瘤标本经10%中性甲醛溶液固定、系列乙醇脱水、二甲苯透明、石蜡包埋、4μm切片、苏木素－伊红(HE)染色，光镜观察。使用PV9000二步法染色进行免疫组织化学(IHC)标记，标志物为HMB45、Melan－A、S100、CD34、CD57、CD117、Ⅳ型胶原(CollagenⅣ)、波形蛋白(Vimentin)、神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、DES、细胞角蛋白(CK)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、Ki－67等;抗体选择与阳性判断遵循国际通行标准［2］;IHC单克隆抗体及检测试剂盒购自罗氏诊断产品(上海)有限公司。病理诊断依据第4版世界卫生组织(WHO)软组织肿瘤分类［3］和第6版Enzinger and Weiss's软组织肿瘤MS［1］相关标准，由2名以上高年资病理科医师共同讨论，并请国内知名软组织病理专家会诊。

2 结果

2.1 诊治过程患者曾于7年前行左侧肾脏体外冲击波碎石术，就诊时查体见左侧腹部压痛，左侧肾区叩击痛;彩色B超提示:腹膜后左侧肾旁囊性肿瘤，疑畸胎瘤;CT三维强化扫描提示:左侧腹膜后，左侧腰大肌旁左肾－胰尾间见混杂低密度占位，外周组织增强时呈不均匀轻－中度强化及延迟强化(见图1);左侧肾脏稍受压后移。CT诊断:左侧腹膜后占位，畸胎瘤可能。常规术前检查后，在硬膜外麻醉下行后腹膜肿瘤切除术，术中见肿物与左侧肾脏周围组织粘连明显，但未见肿瘤与神经组织相连，完整切除肿瘤及粘连的部分肾脏包膜。患者术后随访11个月，未见复发及转移。

图1 CT三维强化扫描提示:腹膜后CMS为混杂低密度肿瘤Figure 1 CT three－dimensional advanced scanning:the retroperitoneal cystic melanotic schwannoma was hybrid tumor with low density

2.2 病理特征

2.2.1 巨检肿瘤为囊性，大小15.0 cm×10.0 cm×10.0 cm，其内见大量咖啡样黏稠液体，囊壁厚1.0 cm，略粗糙。

2.2.2 镜下肿瘤包膜完整，纤维组织囊壁中可见少许脂肪组织和厚壁血管，血管旁见大量淋巴细胞及少量噬色素组织细胞浸润，囊壁内肿瘤细胞较少，被纤维组织分隔成结节状，肿瘤细胞呈梭形及上皮样，形态温和，胞质内见大量黑色素沉积(见图2)，胞核呈梭形、卵圆形、中小核仁易见，核分裂象罕见，未见砂粒体形成。

图2 CMS病理检查示:肿瘤外周为纤维囊壁，内附被纤维分割的肿瘤组织，肿瘤细胞呈梭形及上皮样，胞质内及间质内见大量黑色素沉积(HE染色，×200)Figure 2 CMS pathological examination:the periphery of tumorwas fiber cystwall;tumor tissues separated by fiberwerewithin the cystwall;the tumor cells were fusiform and epithelioid;muchmelanin deposition can be seen in the cytoplasm and mesenchyme

2.2.3 IHC结果HMB45(见图3A)、Melan－A、S100(见图3B)、CD57、Vimmentin均为(+)，细胞外胶原基膜CollagenⅣ(+)，血管CD34(+)，CD117、GFAP、DES、CK、NSE(－)，Ki－67约4%(+)。

图3 CMS患者S100、HMB45 IHC标记(PV9000二步法染色，×200)Figure 3 IHCmarkers，including S100 and HMB45，in CMSpatients

2.2.4 病理诊断(腹膜后)CMS(经典型)，TNM分期:T1aN0M0。

3 讨论

MS是具有神经鞘细胞和黑色素细胞分化的罕见软组织肿瘤，ICD－O编码: 9560/1，生物学行为界定为交界性，恶性潜能，目前认为是神经鞘瘤罕见的变异型［3］。Millar在1932年提出该瘤的最早描述，1975年Fu等人通过电镜观察3例此类肿瘤，发现其细胞内特征性的超微结构，正式命名此类肿瘤为MS。1990年Carney通过对10例新病例和21例已报道病例的研究，发现了“砂粒体型黑色素性神经鞘瘤(PMS)”，并指出MS与一个复杂的综合征关系密切，并以个人名字命名为Carney综合征［4］。

MS多见于青年人，中位发病年龄为37岁，无明显性别倾向;最常见的发病部位是中枢神经根和交感神经节，约半数接近神经轴，如脊神经后根、脑神经、脊柱旁交感神经链，其他部位如胃肠道、骨组织、皮肤、心脏、肝脏、肺脏、髓内［5－6］等均有报道。MS的临床表现多样，且为非特异性，症状通常取决于肿瘤位置和生长速度;因起源于神经，最常见的临床表现为疼痛和神经功能障碍;生长在髓内可压迫神经出现相应症状，比如肌无力、感觉和运动功能受限［6］。本例患者47岁，发生于左侧腹膜后腰大肌旁、左肾－胰尾间，有疼痛不适的症状，与以上文献报道相仿，但术中未发现其与神经根相连。

MS多为单发，呈圆形或类圆形，大多无包膜，边界通常较清，肿瘤组织因含色素多少不等而颜色呈灰红、灰褐色，可见出血囊性变，文献报道最大径7.0 cm［7］;光镜下肿瘤形态较多样，可见多边形上皮样、卵圆形、梭形细胞混合成片生长，呈束状、交织状或呈漩涡状，可浸润周围组织。MS分为两型:(1)经典型，胖梭形或上皮样肿瘤细胞丰富，呈束状或巢状分布，紧密排列;胞质嗜酸，核圆，可见小核仁和明显的核沟、核内假包涵体;肿瘤细胞和组织细胞胞质内可见棕色－黑色的色素颗粒。(2)砂砾体型，约占MS的50%，肿瘤内可见分层状的钙化小球，多为局灶性;部分肿瘤细胞内可见空泡，似成熟的脂肪细胞［8］;此型约50%伴有以面部和乳腺皮肤点状色素沉着、心脏黏液瘤、内分泌亢进为特点的carney三联征，属于常染色体显性疾病［9］。MS肿瘤细胞电镜下超微结构可见细胞外基膜、细胞间连接、细胞质内不同分化阶段的黑色素小体;IHC标记: HMB45、Melan－A、S100、Vimentin (+)，细胞外胶原基膜CollagenⅣ(+)，部分患者GFAP、EMA、CD57(+)，CK、Desmin、CD117、CD34(－)，显示其神经鞘和黑色素细胞的分化特点，提示该肿瘤来自神经嵴［1］。分子遗传学显示MS常伴有部分染色体如P13、P21和P17的丢失，ppkar1基因突变可能与Carney综合征的发生有关［4］。

MS的诊断主要依据临床表现、病理组织学特征和IHC标记，电镜观察对诊断MS有一定的价值。病理组织学上出现核异型、核分裂象增多、坏死、浸润周围组织、突出的嗜酸核仁等应综合考虑为恶性MS。

本例CMS为囊性，大小15.0 cm ×10.0 cm×10.0 cm，囊壁厚1.0 cm，囊内见大量咖啡样黏稠液体，与左侧肾脏周围组织粘连明显。肿瘤包膜尚完整，纤维囊壁组织内可见少许脂肪组织和厚壁血管，血管旁见大量淋巴细胞及少量噬色素组织细胞浸润，灶性出血，囊壁内衬附肿瘤组织较少，被纤维组织分隔成结节状;肿瘤细胞呈梭形及上皮样，形态温和，胞质内见大量黑色素沉积，胞质呈梭形、卵圆形、中小核仁易见，核分裂罕见，未见砂粒体形成。IHC标记:HMB45、Melan－A、S100、CD57、Vimmentin均为(+)，EMA局灶(+)，细胞外胶原基膜CollagenⅣ(+)，血管CD34(+)，CD117、GFAP、DES、CK、NSE均(－)，Ki－67约4%(+)。病理诊断:(腹膜后)CMS(经典型)，TNM分期: T1aN0M0。文献报道经典型MS均为实性，可伴有局部出血囊性变，本例CMS呈囊性的原因可能与肿瘤组织退行性变、出血、溶解液化有关，其囊内见大量咖啡样黏稠液体具有提示意义。检索PubMed医学数据库，最大径达15 cm且呈囊性的黑色素性神经鞘瘤未见报道。

MS在病理诊断中需要与神经系统色素性病变进行鉴别，如恶性黑色素瘤、黑色素性神经纤维瘤、黑色素性脑膜瘤。恶性黑色素瘤无论是原发或转移，其组织学表现为明显的异型性和多形性，出血、坏死、核分裂易见;IHC标记CK可(－)、EMA(－)。黑色素性神经纤维瘤细胞常呈波浪状排列、长梭形，IHC标记CD34(+)、CD57(－)。黑色素性脑膜瘤是一种少见的起源于脑膜上皮的肿瘤，光镜下可见典型的旋涡状结构，常含砂粒体或局灶性钙化。免疫表型:EMA(+)、CK19、PR部分(+)［10］。电镜和IHC标记细胞外基膜的存在对其鉴别很有帮助。本例CMS肿瘤细胞呈梭形、上皮样，瘤内可见厚壁血管和脂肪组织，细胞间的黑色素有可能被误认为是含铁血黄素;与左侧肾脏关系密切，极容易误诊为来源于肾脏的上皮型血管平滑肌脂肪瘤(PECOMA);因此，病理医生要详细了解临床及影像学资料，观察标本的毗邻关系，充分取材，利用IHC标记，镜下仔细观察，深化对神经鞘瘤谱系的认识，理论与实践相结合，方可准确诊断，为临床治疗和预后判断提供科学依据。

大多数MS患者没有明显的组织学恶性特点，且核分裂象少见，过去通常认为其病程为良性、惰性。然而，近年来的研究发现，这种肿瘤的生物学行为是不确定的，其预后并不清楚且难以预料，甚至在没有明显形态学恶性的患者也会发生转移［9］。Torres－Mora等［4］通过对40例MS患者研究，有随访记录的26例中13例发生转移，1例在128个月后全身各器官广泛转移。本例术后11个月未见复发及转移，其远期效果尚需更长时间的随访。

MS的治疗以外科手术为主，常采取局部扩大切除，必要时采取根治性手术;本例在治疗时完整切除肿瘤及毗邻组织。为了降低局部复发，目前有学者探讨性的使用小剂量化疗和辅助放疗;但对复发患者提倡适当的放疗和化疗，若发生转移或确诊为恶性，则需全身检查评估，以确定妥当的治疗方式［4］。为了最低限度的减少对神经的损伤，Smail等［11］使用胸腔镜微创手术治疗1例后纵隔MS患者，取得成功。影像学检查如B超、MRI、CT等对早期发现MS和诊断具有一定的意义［12］，付春林等［13］使用细针穿刺细胞学方法诊断1例恶性MS患者，更丰富、有效的治疗手段和诊断方法有希望在不久的将来得到进一步研究和拓展。

总之，CMS是具有神经鞘细胞特征及黑色素细胞分化的软组织肿瘤，临床少见，有潜在恶性生物学行为，有效而妥当的治疗方法依赖于准确的病理诊断，且需长期随访。CMS对全科医生和社区医生的挑战在于术后患者需要建立长期的随访记录，密切关注患者出现的异常临床症状，定期进行相关影像学检查，以使复发患者得到及时有效的治疗。

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Retroperitoneal Cystic Melanotic Schwannoma:A Case Report and Literature Review

HE Jue，XIAO Qiu－ xiang.Department of Pathology，Gannan Medical University，Ganzhou 341000，China

Objective To investigate the clinicopathologic features of retroperitoneal cystic melanotic schwannoma in order to improve the level of diagnosis and treatment of such tumor.Methods Selected one patient with retroperitoneal cystic melanotic schwannoma who were admitted into the Department of Oncological Surgery of the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University on March 17，2014.We made a review about clinical data，imaging findings，pathological features and treatment methods，and we conducted a general analysis combining with domestic and overseas literatures.Results Due to the pain in the left rear waist，this47－year－old male went to see a doctor.A tumor was found beside the psoas muscle of left side by enhanced CT scan，which was closely related to the left kidney.And it was removed by surgical operation.Macroexamination: this tumor was cystic with the size 15.0 cm×10.0 cm×10.0 cm，within which much sticky liquid like coffee can be seen.And the capsule wall was 1.0 cm thick，part of which was adhered to peripheral tissues of the left kidney.Examination by optical microscope:cyst wall included few tumor cells，and they were divided into nodular shape by fiber tissues;the tumor cells were fusiform and epithelioid，and muchmelanin deposition can be seen in the cytoplast.Immunohistochemistry:HMB45，Melan－A，S100，CD57，Vimmentin and Collagen Ⅳ were(+).Ki－67 was 4%(+).Pathological diagnosis:it was a typical Retroperitonea cystic melanotic schwannoma.Conclusion Melanotic schwannoma is a rare soft tissue tumor with the features of neurilemma cells and melanocytes differentiation.Cystic melanotic schwannoma is rare and contains potential malignant biological behavior.And such patients need long－term follow－up.

Neurilemmoma;Melani;Retroperitoneal neoplasms;Diagnosis;Immunohistochemistry;Prognosis

R 730.264.3

D

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.023

2015－03－09;

2015－06－15)

(本文编辑:陈素芳)

341000江西省赣州市，赣南医学院病理学教研室

何珏，341000江西省赣州市，赣南医学院病理学教研室;

E－mail:ganyihejue@163.com