乙状窦后入路切除大型岩骨后脑膜瘤的手术技巧

胡志锋

江西乐平市人民医院外科 乐平 333300

岩骨后脑膜瘤是指基底附着于颞骨岩部后面的脑膜瘤，起源于岩骨后面的硬脑膜，而形成桥角区占位，其临床与影像学表现均与听神经瘤有诸多相似［1］，常以听力、小脑共济及三叉神经为主要症状［2］。本研究对部分大型岩骨后脑膜瘤采用乙状窦后入路切除手术，并以经岩骨入路手术作对照，评价手术疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008－01—2013－08我院收治的60 例大型岩骨后脑膜瘤为研究对象，均行头颅CT 检查确诊。男29例，女31例；年龄26～72岁，平均（48.9±4.2）岁；病程1个月～4a，平均（2.3±1.0）a；肿瘤直径4.0～6.8cm，平均（5.9±1.2）cm。临床表现：头痛51例，耳鸣、听力下降等脑神经损害表现38例，面部麻木31例，声嘶、吞水呛咳19例，共济失调、步态不稳者21例。按随机数原则分为观察组和对照组各30例。观察组采用乙状窦后入路手术，对照组采用传统的经岩骨入路手术。2组性别构成、年龄分布、病程、肿瘤体积等均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法患者采用插管全麻。术中必须保持呼吸道通畅。取坐位或侧俯卧位，患侧向上。头部采用三钉式头架固定。于乳突后作一直切口，由上项线上5cm 下至C4平面，切开皮肤，皮下组织和肌层，直达枕骨鳞部表面，用自动牵开器牵开切口。瓣形或放射状切开硬脑膜，用丝线悬吊牵开。用脑压板将小脑半球向内侧牵开，撕开小脑延髓池及桥池蛛网膜，排出脑脊液，降低颅内压。沿颅后窝外侧向小脑脑桥探查至肿瘤。先电凝肿瘤包膜，纵行切开，用吸引器、活检钳或刮匙行囊内肿瘤切除。残留于内耳孔内的肿瘤组织，可用高速微型钻磨开内耳道后壁，显露内耳道内的肿瘤部分，将其切除。仔细止血，冲净伤口，放置引流管，行闭式引流。缝合硬脑膜，逐层缝合肌层、皮下及皮肤层。术后密切观察意识与生命体征变化，以便及时发现术后并发的血肿。加强护理，有三叉神经、面神经同时损伤时，用眼罩保护患侧眼球，以防发生暴露性角膜炎与角膜溃疡。舌咽、迷走神经损伤时，防止误吸造成的肺炎和窒息。术前已行脑室引流者要保持通畅，同时预防并发脑膜炎。

1.3 观察指标对比2组患者的手术切除程度（SimpsonⅠ级和Ⅱ级为肿瘤全切除，Simpson Ⅲ级为次全切除，SimpsonⅣ级为大部切除）、并发症情况，术后随访2a，对比2组术后复发率。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以频率及百分率表示，组间比较采用秩和检验或卡方检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 2组手术切除程度比较观察组肿瘤切除率显著优于对照组（H＝9.082，P＜0.001）。见表1。

表1 2组手术切除程度比较 ［n（%）］

2.2 2组术后并发症发生情况比较对照组并发症发生率显著高于对照组，差异有统计学意义见表2。

表2 2组术后并发症发生情况比较 （n）

2.3 2 组复发率比较观察组术后2a 内复发1 例（3.3%），对照组复发9 例（30.0%），对照组高于观察组，差异有统计学意义（χ2＝7.680，P＜0.05）。

3 讨论

岩骨后脑膜瘤指位于幕下、附着于岩骨硬膜处的肿瘤，通常将直径＞4.0cm 的肿瘤称为大型肿瘤［3］。由于体积大、解剖位置特殊等大型岩骨后脑膜瘤常会造成面神经、听神经、三叉神经、小脑前下动脉、脑干等多部位受累，给手术带来较大难度。

从其解剖特点来看，大型岩骨后脑膜瘤由于已造成严重的脑干挤压变形，肿瘤自身的生长已从横向扩大了脑干和岩锥背侧之间的间隙，纵向扩大了脑干和天幕间的间隙。肿瘤体积越大，所形成的间隙就越大［4－6］。术中随着对肿瘤进行由外向内的切除，肿瘤的体积逐渐减小，勿需过重地牵拉小脑和脑干就可达到较好的切除效果。同时，肿瘤向上生长顶起天幕，也为术中到达天幕裂孔带来有利条件。这种充分利用“肿瘤自身的占位特点”来切除肿瘤是临床应用乙状窦后入路手术的理论依据［7－9］。本研究结果表明，乙状窦后入路手术肿瘤切除彻底，可有效减少肿瘤残留，预防术后复发。

乙状窦前经岩骨入路手术在岩骨后脑膜瘤的临床治疗中具有重要意义。但随着临床实践的不断深入，人们发现其手术耗时长、手术创伤大、术后并发症多、易复发等缺点［10］。乙状窦后入路手术开始为人们所重视，与乙状窦前经岩骨入路相比，乙状窦后入路具有操作简单、手术时间短、创伤小等优点，而且术中勿需暴露岩骨内结构，如半规管、面神经管，因此术后并发症较少［11－12］。本研究结果显示，观察组未见乙状窦栓塞、脑脊液漏、Labbe静脉损害等经岩骨入路手术后的常见并发症，提示乙状窦后入路手术具有较高的安全性。

综上所述，乙状窦后入路手术切除大型岩骨后脑膜瘤可达到较好效果，疗效确切，同时术后并发症少，安全性高，术后复发率低，可作为此类肿瘤首选的手术方式。

［1］ 王晓东，金孝东，丁涟沭，等.经乙状窦后入路显微外科切除桥小脑角脑膜瘤的效果与安全性［J］.山东医药，2014，37（13）：70－71.

［2］ 马明珠，杨立惠，文波，等.枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术中聚氨酯凝胶头圈与Mayfield头架摆体位对患者面部压伤影响的效果评估［J］.华西医学，2015，32（7）：1 285－1 287.

［3］ 周庆九，付强，更·党木仁加甫，等.神经内镜辅助显微镜枕下乙状窦后－内听道上入路切除岩斜区脑膜瘤［J］.新疆医学，2013，21（6）：57－60.

［4］ 李义云，李美华，江志群，等.乙状窦后入路小骨窗显微手术切除听神经瘤及面听神经功能保护［J］.实用医学杂志，2012，20（21）：3 672－3 673.

［5］ 陈民，吴文昌，潘荣南，等.枕下乙状窦后入路切除听神经瘤的面神经和血管保护［J］.右江医学，2011，17（2）：184－185.

［6］ 董家军，李智斌，伍益，等.枕下乙状窦后小骨窗入路切除听神经瘤62 例 手 术 体 会［J］.广 东 医 学，2011，31（11）：1 383－1 385.

［7］ 赵贵福，李长茂，王建宝，等.桥小脑角脑膜瘤经枕下乙状窦后入路显微手术策略［J］.中国医疗前沿，2011，13（22）：54－55.

［8］ 王辉，刘党奇，崔连旭，等.经枕下乙状窦后锁孔入路听神经瘤的显微外科手术治疗［J］.广东医学，2011，31（17）：2 286.

［9］ 卢文超，王宏.乙状窦后入路在治疗听神经瘤中的疗效观察［J］.中国现代医学杂志，2011，10（33）：4 212－4 214.

［10］ 柯雅娟，蔡淑琼，吴丽珍，等.枕下乙状窦后入路巨大听神经瘤切除的显微手术护理［J］.山东医药，2010，33（9）：18.

［11］ 黄宽明，马廉亭，徐国政，等.枕下乙状窦后锁孔入路显微手术切除听神经瘤的临床观察［J］.中华肿瘤防治杂志，2010，35（13）：1 028－1 030.

［12］ 李恒.枕下乙状窦后锁孔入路听神经瘤切除术的护理配合［J］.实用医药杂志，2010，16（10）：926.