慢性肾脏病患者动态血压特点及与左室肥厚的关系

赵俊丽 杨晓燕

慢性肾脏病患者动态血压特点及与左室肥厚的关系

赵俊丽 杨晓燕

目的 研究非透析慢性肾脏病（CKD）患者动态血压特征，探讨血压昼夜节律及血压变异性与左室肥厚的关系。方法 收集118例CKD非透析患者，测量肾功能、血脂等生化指标，按其eGFR水平分为CKD 1～2期组（22例）、CKD 3期组（47例）和CKD 4～5期组（49例）。另选择同期健康体检者30名作为对照组。采用动态血压监测仪监测24 h动态血压，超声心动图检测LVH有关指标。分析CKD患者动态血压特征，探讨血压昼夜节律及血压变异性与左室肥厚的关系。结果 ①CKD各组的24 h、日间、夜间SBP和DBP的平均值都高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。随着肾功能的下降，24 h、日间和夜间SBP和夜间DBP的平均值越来越高。②与对照组相比，CKD各组24 h平均收缩压标准差（24 h SSD）、白昼收缩压标准差（dSSD）、夜间收缩压标准差（nSSD）和夜间舒张压标准差（nDSD）均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；随着肾功能下降，24 h SSD、dSSD、nSSD和nDSD明显升高，组间比较差异有统计学意义［（11.93±3.80）mm Hg比（13.98±2.90）mm Hg 比（14.37±3.70）mm Hg；（12.7±4.3）mm Hg 比（14.9±4.1）mm Hg 比（15.2±4.6）mm Hg；（10.90±3.70）mm Hg 比（11.89±4.20）mm Hg 比（12.11±4.70）mm Hg；（8.90±4.10）mm Hg 比（10.44±2.90）mm Hg比（10.76±3.16）mm Hg，P＜0.05］。各组 24 h平均舒张压标准差（24 h DSD）、白昼舒张压标准差（dDSD）比较未见统计学差异。③CKD患者总体非杓型血压比例为80.5%，CKD各期非杓型血压比例分别为CKD 1～2期68.2%，CKD 3期78.7%，CKD 4～5期87.8%，均显著高于对照组（20%）。④与非左心室肥厚组（non-LVH 组）相比，左心室肥厚组（LVH组）24 h、白昼、夜间SBP和DBP平均值升高，差异有统计学意义（P＜0.01）；非杓型血压发生率升高（83.5%比65.4%），两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；LVH 组24 h SSD、dSSD和nSSD明显高于无LVH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 随着肾功能减退，CKD患者血压均值升高，昼夜节律改变，以非杓型血压为主，血压变异性增大。CKD患者LVH的发生与血压升高、血压昼夜节律异常及血压变异性尤其收缩压变异性增大密切相关。

慢性肾脏病； 动态血压； 血压变异性； 血压昼夜节律； 左心室肥厚

高血压是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的主要并发症，持续高血压是加速CKD进展及肾功能恶化的重要因素之一，也是导致CKD患者心脑血管并发症的直接原因[1]。动态血压监测（ABPM）能较全面准确地反映24 h血压总体水平、动态波动规律和昼夜节律变化，已被2007年欧洲心脏病学会（ESC）指南明确推荐，能更好地预测高血压靶器官的损害及判断预后。目前研究认为，CKD患者的血压具有均值高、昼夜节律消失等特点，且这种改变随着肾功能的减退，发生率逐步上升。在透析患者中非杓型血压节律与患者心脏质量指数和左室肥厚密切关联[2,3]。血压变异性（blood pressure variability，BPV）与心血管事件有着密切联系，甚至是比平均血压值更为可靠的心血管风险预测指标[4]。对于CKD非透析患者，血压变异性和血压节律异常是否能更好地预测主要靶器官——心脏的损害，还需要更多临床研究证实。为此本研究采用无创性ABPM技术，分析慢性肾脏病患者24 h血压动态变化特点，探讨血压昼夜节律及BPV与左室肥厚的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为横断面研究，选取2013年1月至2014年8月间在兰州大学第二医院肾内科住院及治疗的118例CKD非透析患者为研究对象，男性63例，女性55例，年龄22～78（48.52±11.28）岁，其中慢性肾小球肾炎64例、糖尿病肾病17例、缺血性肾病15例、多囊肾4例、梗阻性肾病5例、慢性小管间质性肾病7例，病因不详6例。另选择同期尿常规、尿微量白蛋白及泌尿系统超声检查正常，肾小球滤过率（GFR）＞60 ml·min-1·1.73 m-2在本院进行健康体检者30名作为对照组，男性16名，女性14名，平均年龄（50.06±9.10）岁。根据K/DOQI指南，CKD定义为：①肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或无GFR下降，病理学检查异常或血、尿成分异常，或影像学检查异常；②GFR＜60 ml·min-1·1.73 m-2且≥3 个月，不论有无肾脏损伤证据。根据GFR水平将CKD组患者又分为CKD 1～2期患者22例、CKD 3期患者47例和CKD 4～5期患者49例。

1.2 方法

1.2.1 GFR估算值（eGFR） 运用改良的MDRD公式［eGFR=186×Scr－1.154×年龄－0.203×0.742（女性）］计算eGFR值。

1.2.2 一般指标 空腹抽取肘静脉血，由日立7170S全自动生化分析仪测定甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）、白蛋白（Alb）等。

1.2.3 动态血压监测 所有观察对象观察期间未停用降压药物。采用美国Meditech公司，05型号的无创携带式动态血压监测仪，自动测量白天（06∶00-22∶00）、夜间（22∶00-06∶00）血压，间隔 30 min。每位患者开始测量时间为上午8∶00-9∶00，测量周期为24～25 h，测量结果有效数据需达85%以上。观察参数指标：①24 h平均收缩压（24 h SBP）及平均舒张压（24 h DBP），白昼平均收缩压（dSBP）及平均舒张压（dDBP），夜间平均收缩压（nSBP）及平均舒张压（nDBP）。②血压昼夜节律，采用夜间血压下降率（△BP）=［（白昼血压平均值－夜间血压平均值）/白昼血压平均值］×100%。10%≤△BP＜20%提示血压昼夜节律存在，为杓型血压。△BP＜10%及其他类型（超杓型血压、反杓型血压）均归类为非杓型血压组。③血压变异性（BPV）：表示一定时间内血压波动的指标，以ABPM监测得到的血压标准差作为长时血压变异（L-BVP）的指标，包括24 h收缩压标准差（24 h SSD），24 h舒张压标准差（24 h DSD），夜间收缩压标准差（nSSD）和夜间舒张压标准差（nDSD），白昼收缩压标准差（dSSD）和白昼舒张压标准差（dDSD）。

1.2.4 超声心动图检查方法 超声心动图由我院超声科固定专人检查。受试者取左侧卧位，使用PHILIPS Sonos 7500型彩色多普勒超声显像仪，探头频率1～3 MHz。按照常规超声心动图的检查方法，取胸骨旁左心室长轴观，应用M型超声及二维超声技术，测量受试者的舒张末期室间隔厚度（IVST）、舒张末期左室后壁厚度（LVPWT）、舒张末期左室内径（LVDd）、左心室射血分数（LVEF）。按Devereux公式计算左室质量指数（LVMI）。左室质量（LVM）=1.04×［（LVDd+IVST+LVPWT）3－LVDd3］+0.6。左心室质量指数：LVMI（g/m2）=LVM/BSA（体表面积）。左心室肥厚：LVMI＞125 g/m2（男）或＞120 g/m2（女）[5]。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 16.0统计软件进行处理分析。计量资料用±s表示，计数资料以百分率（%）表示。正态分布计量资料两组间均值比较采用独立样本t检验，计量资料多组间均值比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况比较 CKD不同分期组及对照组间年龄、性别构成、BMI、血脂、Alb基线临床资料比较未见统计学差异（P＞0.05）。随肾功能减退，UA水平进行性升高。见表1。

2.2 各组动态血压参数比较 结果显示，CKD各组的24 h、日间、夜间SBP和DBP的平均值都高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随着肾功能的下降，24 h、日间、夜间SBP和DBP的平均值越来越高。各组患者血压变异性比较：与对照组相比，CKD各组24 h SSD、dSSD、nSSD和nDSD均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；CKD 1～2期组24 h SSD、dSSD、nSSD、nDSD 均低于 CKD 3 期和CKD 4～5期组（P＜0.05），CKD 3期和 CKD 4期组间比较未见统计学差异，各组24 h DSD、dDSD比较未见统计学差异。见表2。CKD患者总体非杓型血压比例为80.5%，CKD各期非杓型血压比例分别为 CKD 1～2期 68.2%，CKD 3期 78.7%，CKD 4～5期87.8%，均显著高于对照组（20%）。肾功能下降组（CKD 3～5期）的非杓型血压比例显著高于肾功能正常组（CKD 1～2期）。

2.3 LVH组与无LVH组动态血压参数比较 两组患者24 h、白昼、夜间SBP与DBP平均值比较差异有统计学意义（P＜0.01）；血压变异性LVH组24 h SSD、dSSD和nSSD明显高于无LVH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。LVH组非杓型节律患者的比例为83.5%，而无LVH组非杓型节律患者的比例为65.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 CKD不同分期组及对照组患者的一般情况比较［±s，例数及百分率（%）］

注：BMI：体重指数；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；Alb：白蛋白；UA：血尿酸；eGFR：肾小球滤过率。与对照组比较，aP＜0.05；与 CKD 1-2 期比较，bP＜0.05；与 CKD 3 期比较，cP＜0.05

eGFR（ml·min-1·1.73m-2）对照组 30 48.61±15.84 14（46.7） 23.32±2.85 2.25±0.43 5.68±0.47 1.75±0.25 2.86±0.39 42.34±7.26 320.76±112.90 113.30±14.20 CKD 1-2 期 22 46.62±6.31 11（50.0） 22.87±2.23 2.52±0.35 5.89±0.75 1.15±0.18 2.84±0.43 39.34±5.48 324.20±108.80 119.88±39.94 CKD 3 期 47 47.92±10.63 24（51.0） 23.24±2.45 2.89±0.56 6.21±0.98 1.09±0.42 3.45±0.72 33.82±4.33 384.76±103.92ab 45.57±10.71abCKD 4-5 期 49 49.37±16.11 26（53.0） 23.43±4.27 3.25±0.72 6.19±0.65 1.38±0.38 3.39±0.65 35.48±5.33 421.60±88.24abc 14.91±10.36abc组别 例数 年龄（岁） 女性 BMI（kg/m2）TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）ALB（g/L）UA（μmol/L）

3 讨论

近年来，随着24 h ABPM在临床实践中广泛应用，人们认识到高血压对健康的危害不仅仅来自血压水平升高，非生理性血压昼夜节律变化及长时血压变异性等与心脑血管事件之间关系更为密切。目前研究认为，CKD患者的血压具有均值高、昼夜节律消失等特点，且这种改变随着肾功能的减退发生率逐步上升[3]。本研究结果提示，CKD各组24 h、日间、夜间SBP和DBP的平均值都高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且随着肾功能的下降，24 h、日间、夜间SBP及夜间DBP的平均值越来越高。由此表明，高血压是CKD的重要病因和并发症，血压控制不理想可加速肾功能损害的进展，这与相关报道一致。

健康人典型的血压节律变化呈“双峰一谷”的长柄杓型，夜间血压降低是人体的一种保护机制，可使器官处于休息状态。本研究结果显示，CKD患者血压昼夜节律消失的现象普遍，总体非杓型血压比例为80.5%，CKD各期非杓型血压比例分别为CKD 1～2期 68.2%、CKD 3期 78.7%、CKD 4～5期87.8%，均显著高于对照组（20%）。肾功能下降组（CKD 3～5期）的非杓型血压比例显著高于肾功能正常组（CKD 1～2期），表明CKD患者的血压从早期即呈非杓型血压模式，且非杓型节律阳性率随着CKD进展而上升，与文献报道一致[6]。CKD患者非杓型血压的发生率明显增加，但其机理尚未明确，目前研究表明可能与钠敏感性增加、自主神经功能紊乱、血管活性物质异常等因素有关。

最近研究报道，血压变异性独立并显著地与高血压引起的靶器官损害有关，甚至比平均血压值更为重要，是可靠的卒中和心血管事件的独立预测因子[7]。Muntner等[8]对美国NHANESⅡ研究分析发现，SBP血压变异性与全因死亡独立相关。目前研究显示，血压变异性增大时可能加重血管硬化，引起肾功能下降。本研究结果显示，CKD各组患者的24 h SBP变异性、nSBP和nDBP变异性明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。CKD 1～2期组 24 h SSD、dSSD、nSSD、nDSD 均低于 CKD 3 期和CKD 4～5期组（P＜0.05）。肾功能下降组虽然在不同GFR水平，血压变异性未见明显统计学差异，但可以看到，随着GFR水平的不断降低，收缩压和舒张压的变异性有增高趋势，考虑可能和本研究样本量较小有关。

表2 CKD不同分期组及对照组患者动态血压参数比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 CKD不同分期组及对照组患者动态血压参数比较［±s，例数及百分率（%）］

注：24 h SBP：24 h平均收缩压；24 h DBP：24 h平均舒张压；dSBP：白昼平均收缩压；dDBP：白昼平均舒张压；nSBP：夜间平均收缩压；nDBP：平均舒张压；24 h SSD：24 h收缩压标准差；24 h DSD：24 h舒张压标准差；dSSD白昼收缩压标准差；dDSD：白昼舒张压标准差；nSSD：夜间收缩压标准差；nDSD：夜间舒张压标准差。与对照组比较，aP＜0.05；与CKD 1-2期比较，bP＜0.05；与CKD 3期比较，cP＜0.05

组别 例数 24 h SBP（mm Hg） 24 h DBP（mm Hg） dSBP（mm Hg） dDBP（mm Hg） nSBP（mm Hg） nDBP（mm Hg）对照组 30 113.8±7.9 68.3±6.9 115.8±8.1 70.5±7.7 110.0±8.7 65.2±6.8 CKD 1-2 期 22 127.2±19.8a 77.2±11.8a 129.4±16.9a 77.8±12.4a 110.2±20.1a 68.2±10.3aCKD 3 期 47 134.5±16.5ab 79.5±13.5ab 136.2±18.5ab 81.2±11.9ab 132.2±14.9ab 77.2±11.4abCKD 4-5 期 49 138.9±20.9abc 85.4±13.7abc 140.2±17.6abc 89.9±14.1abc 136.9±19.8abc 84.2±13.1abc组别 24 h SSD（mm Hg） 24 h DSD（mm Hg） dSSD（mm Hg） dDSD（mm Hg） nSSD（mm Hg） nDSD（mm Hg） 非杓型对照组 11.2±2.6 11.5±3.5 11.5±3.8 9.6±2.9 10.1±4.1 8.2±3.1 6（20.0）CKD 1-2 期 11.9±3.8a 11.4±2.8 12.7±4.3a 9.7±2.9 10.9±3.7a 8.9±4.1a 15（68.2）aCKD 3 期 14.0±2.9ab 11.3±2.9 14.9±4.1ab 9.7±3.2 11.9±4.2ab 10.4±2.9ab 37（78.7）abCKD 4-5 期 14.4±3.7ab 11.6±3.9 15.2±4.6ab 10.0±2.1 12.1±4.7ab 10.8±3.2ab 43（87.8）abc

表3 LVH组与无LVH组动态血压参数比较［±s，例数及百分率（%）］

表3 LVH组与无LVH组动态血压参数比较［±s，例数及百分率（%）］

注：24 h SBP：24 h平均收缩压；24 h DBP：24 h平均舒张压；dSBP：白昼平均收缩压；dDBP：白昼平均舒张压；nSBP：夜间平均收缩压；nDBP：平均舒张压；24 h SSD：24 h收缩压标准差；24 h DSD：24 h舒张压标准差；dSSD白昼收缩压标准差；dDSD：白昼舒张压标准差；nSSD：夜间收缩压标准差；nDSD：夜间舒张压标准差。

组别 例数 24 h SBP（mm Hg） 24 h DBP（mm Hg） dSBP（mm Hg） dDBP（mm Hg） nSBP（mm Hg） nDBP（mm Hg）非 LVH 组 52 127.9±12.3 80.6±10.9 129.3±12.7 81.9±11.5 122.5±13.7 76.2±10.5 LVH 组 66 143.5±20.1 88.9±14.9 142.3±12.7 89.6±15.3 140.9±21.4 86.9±15.3 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01组别 24 h SSD（mm Hg） 24 h DSD（mm Hg） dSSD（mm Hg） dDSD（mm Hg） nSSD（mm Hg） nDSD（mm Hg） 非杓型非 LVH 组 12.53±3.77 11.60±2.84 13.37±4.34 9.67±2.91 10.08±3.67 8.95±3.14 34（65.4）LVH 组 16.11±4.50 11.90±2.40 15.06±4.61 9.95±2.13 14.71±4.66 9.76±3.16 55（83.5）P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

LVH是心脏对高血压持续性负荷发生的一种慢性适应性过程，其发生与发展的程度不仅取决于血压的高度和持续时间的长短，而且与大血管的重塑和顺应性、昼夜节律性改变及血压变异性等有关。高血压尤其是夜间血压升高导致的血压昼夜节律改变在LVH的发生和进展中起重要作用[9]。本研究结果显示，与non-LVH组相比，LVH组无论是24 h，还是白昼、夜间的收缩压与舒张压均显著高于non-LVH组（P＜0.01）。LVH组非杓型血压发生率亦显著升高（83.5%比65.4%，P＜0.01），提示CKD患者LVH的发生不仅与高血压密切相关，而且与非杓型血压节律相关。相关研究表明，在24 h平均血压值相似的高血压患者中，血压变异性较大者有较高的靶器官损害综合评分，而且在随访中左心室质量指数也显著增加[10]。目前对于BVP与CKD患者心血管并发症的关系不十分明确。多数研究认为BVP与LVH呈正相关[11]，但也有部分学者认为BVP与LVH呈负相关[12]，还有研究认为两者的相关性较弱，甚至不相关[13]。本研究结果表明，与non-LVH组相比，LVH组24 h SBP变异性、nSBP和nDBP变异性明显高于无LVH组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示动态血压变异性与CKD患者LVH可能相关。总之，BPV与LVH的关系还存在争议，BPV可否作为一项独立的与靶器官损害直接相关的因素有待进一步深入研究。此外，BPV的研究还存在许多方法和参数指标不一致的问题，有待进一步斟酌。

综上，血压均值增高、昼夜节律减弱或消失和血压变异性增加是CKD患者的血压特点，也是慢性肾脏病的高危因素，可加重肾功能的恶化进展，增加心脑血管事件的发生，且这种相关关系独立于血压的平均水平之外。LVH的发生与CKD患者高血压尤其是夜间血压升高导致的血压昼夜节律改变密切相关，同时也与血压变异性增大及肾功能减退本身有关。因此，在充分了解CKD患者动态血压特点的基础上应合理使用降压药，进一步强调控制血压的同时，应注意降低夜间高血压，纠正血压昼夜节律异常，调整血压的变异性。对血压的控制应该从CKD早期开始，以延缓肾功能恶化，降低或逆转靶器官损害，从而提高其生活质量，最终改善CKD患者的预后。

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Characteristics of ambulatory blood pressure in patients with chronic kidney disease and its relationship with left ventricular hypertrophy

ZHAO Jun-li＊，YANG Xiao-yan.＊Department of Nephrology，Zhoupu Hospital，Pudong New District，Shanghai 201318，China

ZHAO Jun-li，E-mail：zhaojunli1203@126.com

Objective To observe the change of 24-hour blood pressure and to investigate the association between blood pressure circadian rhythm，blood pressure variability，and left ventricular hypertrophy （LVH）in patients with chronic kidney disease.Methods A total of 118 non-dialysis CKD patients were enrolled in the study．According to GFR，patients were divided into three groups：CKD 1-2（n=22），CKD 3（n=47），CKD 4-5（n=49）．30 healthy persons were selected from our medical examination center at the same time as control.Renalfunction，blood lipids and other biochemical indexes were measured.The parameters of BP and circadian rhythm were measured by ambulatory BP monitoring（ABPM）and the cardiac structure was examined by echocardiography．The association between blood pressure circadian rhythm，blood pressure variability，and LVH were studied．Results ⑴24 h mean systolic blood pressure（24 h SBP），24 h mean diastolic blood pressure（24 h DBP），daytime mean systolic blood pressure（dSBP），daytime mean diastolic blood pressure（dDBP），night mean systolic blood pressure（nSBP）and night mean diastolic blood pressure（nDBP）in CKD groups were higher than those in control group.With the deterioration of renal function，24 h SBP，dSBP，nSBP and nDBP were significantly increased.⑵24 h SBP standard deviation（24 h SSD），dSBP standard deviation（dSSD），nSBP standard deviation（nSSD）and nDBP standard deviation （nDSD）in CKD groups were higher than those in control group.24 h SSD，dSSD，nSSD and nDSD were lower in stage 1-2 CKD group than in stage 3-4 CKD group and stage 5 CKD groups［（11.93±3.80）mm Hg vs.（13.98±2.90）mm Hg vs.（14.37±3.70）mm Hg，（12.7±4.3）mm Hg vs.（14.9±4.1）mm Hg vs. （15.2±4.6）mm Hg，（10.90±3.70）mm Hg vs. （11.89±4.20）mm Hg vs. （12.11±4.70）mm Hg，（8.90±4.10）mm Hg vs.（10.44±2.90）mm Hg vs.（10.76±3.16）mm Hg，all P＜0.05］，but they have no difference in CKD 3-4 stage group and CKD 5 stage group.There were no significant difference of 24 h DSD and dDSD in all CKD groups.⑶The prevalence of abnormal circadian BP rhythm (non-dipping rhythm)was quite higher（80.5%）in CKD patients than the corresponding group（20%）.The prevalence of non-dipping rhythm was 68.2%in CKD 1-2 group，78.7%in CKD 3 group，87.8%in CKD 4-5 group respectively.⑷24 h SBP，24 h DBP，dSBP，dSBP，nDBP in LVH group were higher than those in non-LVH group（P＜0.01）.The prevalence of nondipping rhythm in LVH group was higher than those in non-LVH group（83.5%vs.65.4%，P＜0.01）.24 h SSD，dSSD，nSSD of LVH group was higher than that of non-LVH group（P＜0.05）.Conclusion The prevalence of elevated blood pressure mean，non-dipping rhythm and increased blood pressure variability is quite high in CKD patients and increases with the deterioration of renal function．The occurrence of LVH in CKD patients is closely related to high blood pressure，abnormal blood pressure circadian rhythm and increased blood pressure variability especially the systolic blood pressure variability.

Chronickidneydisease； Ambulatoryblood pressuremonitoring； Blood pressure variability； Circadian rhythm； Left ventricular hypertrophy

上海市浦东新区卫生系统学科带头人培养计划（项目编号：PWRd2014-10）

作者单位：201318 上海市，上海市浦东新区周浦医院肾病科（赵俊丽）；兰州大学第二医院肾病科（杨晓燕）

赵俊丽，E-mail:zhaojunli1203@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．09．018

R692

A

1672-5301（2015）09-0839-05

2015-04-08）