冠状动脉CTA在支架术后随访中的应用

石秋林 屈正 杨桂林 刘晓峥 韩辉 李延培 王彦辉

临床研究

冠状动脉CTA在支架术后随访中的应用

石秋林 屈正 杨桂林 刘晓峥 韩辉 李延培 王彦辉

目的 评价与分析冠脉CTA在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后随访中的应用价值。方法回顾性选取2010年1月至2013年10月煤炭总医院完成首次PCI术患者68例，共植入支架145枚。入选患者在术后1年内未再行任何血管再通术（球囊扩张、支架、搭桥等），术后1年左右来我院复查。患者复查时均无明显胸部不适主诉。复查时接受冠脉CTA和冠状动脉造影（CAG）两种检查（二者间隔不超过3个月），分别记录各自分析的支架数目、直径、长度、厚度等，对比两种检查方法诊断支架再狭窄（ISR）的灵敏度、特异度及准确性等。结果 145枚支架中10枚支架因CTA图像差不能评估而排除。135枚可评估支架中，11枚（8.1%）支架经CAG诊断为ISR，其中10枚（7.4%）支架CTA正确诊断ISR，1例漏诊；CTA误诊9例（其中8例支架直径≤2.75 mm，6例支架长度≥30 mm）。结论 无明显心绞痛症状的PCI患者术后1年复查，冠脉CTA可作为首选的检查，CTA对支架内再狭窄的定性诊断高于定量诊断。

冠脉CTA； 冠状动脉造影； 经皮冠状动脉介入治疗； 再狭窄

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的有效方法之一。Fischman等[1]和Holmes等[2]认为，无论是金属裸支架（20%～30%）还是药物洗脱支架（5%～10%）再狭窄发生率仍不容小视。支架内再狭窄（ISR）、正常冠脉再狭窄等病变影响了PCI术治疗的远期预后。PCI患者术后的随访工作必不可少。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2010年1月至2013年10月在煤炭总医院心脏中心首次完成PCI术患者68例作为本次研究的对象，年龄35～78（56.0±5.2）岁，其中男性 37例（54%）、女性 31例（46%）。入选标准：①1年内未行血管再通术且无明显胸部不适主诉；②患者均于术后1年左右（10～14个月）在我院接受CTA和冠状动脉造影（CAG）检查，且二者间隔不超过3个月。排除标准：①临床情况不稳定者，包括急性冠脉综合征、心源性休克、血压不稳定（收缩压<100 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）、严重心肺功能不全者；②患者只行CTA或者CAG一种检查，或者两种检查间隔超过3个月；③在入选期间曾行PCI或者CABG等治疗的患者；④硝酸甘油、阿司匹林或氯吡格雷过敏；⑤严重心瓣膜病变；⑥左心室内血栓形成，或左室室壁瘤形成；⑦房颤或房扑；⑧严重肾功能不全（肌酐清除率<60 ml/min）或造影禁忌；⑨研究者认为不能入选的其他任何原因。入选患者均完全自愿，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 CAG结果分析 应用西门子血管造影机，常规经桡动脉穿刺插入6 F导管，依次行左冠和右冠状动脉造影，常规多体位投照。分析左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠（RCA）等各支冠脉及分支内支架情况。其结果分别由2名心内科副主任以上职称医师分别评价（如二人结果有分歧，由另外2名正高级医师评价，意见统一为止）。

1.2.2 CTA图像分析 设备为美国GE公司64排能谱CT，检查前患者心率控制在70次/min以下；心率快者，扫描前30 min口服倍他乐克25～100 mg。患者练习屏气，扫描前舌下含服硝酸甘油0.5 mg。应用TcOT算法得到容积数据，利用血管探针、曲面重组等软件对数据进行最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CURVE）和三维后处理，获得冠状动脉及植入支架的各种影像，阳性患者进行多相位重建[3]。阅片均由2名影像科副主任职称以上医生进行（以意见一致时为准）。

1.2.3 支架再狭窄的评价方法 根据美国心脏协会（AHA）最新冠脉树阶段划分方式，以标准化的模式对冠脉树中不同位置的支架进行评估，无再狭窄及管腔直径狭窄<50%的轻度狭窄定义为阴性结果，50%≤支架内中度狭窄<75%或支架重度狭窄≥75%及血管闭塞100%定义为阳性结果。支架远端造影剂不显影为支架内再狭窄或闭塞，支架远端造影剂充盈不足亦为支架内再狭窄。支架再狭窄（ISR）的定义为：支架置入段（支架两端5 mm之内）管腔丢失≥50%。

1.3 统计学方法 所有数据前期使用Excel表登记，后期使用SPSS 17.0统计软件进行资料分析。计量资料以±s表示，计数资料以百分率（%）表示，对计数资料进行卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA与CAG诊断ISR比较 10枚支架因CTA图像差不能评估而排除。135枚可评估支架中，11枚（8.1%）支架经CAG诊断为ISR，其中10枚（7.4%）支架CTA正确诊断ISR，1例漏诊。CTA误诊9例。见表1。

表1CTA与CAG诊断ISR比较（例）

2.2 CTA与CAG诊断不同部位ISR比较 135枚可评估支架中（LM 2枚、LAD 53枚包括对角支1枚、LCX 31枚、RCA 49枚），CAG诊断再狭窄 11枚，其中 LAD 4枚、LCX 3枚、RCA 4枚，CTA 漏诊1枚，误诊3枚LCX支架，LAD误诊3例，RCA误诊3例。见表2。

表2CTA与CAG诊断不同部位ISR比较（例）

2.3 支架直径、长度与再狭窄的关系 本研究发现，直径≤2.75 mm的支架再狭窄率明显高于直径≥3 mm的支架，长度＞30 mm的支架再狭窄率明显高于长度＜12 mm的支架（见表3）。在支架直径≤2.75 mm组中，CTA漏诊1例，误诊8例；支架长度≥30 mm组中，CTA误诊6例，无漏诊。以上两组比较，CTA和CAG检查有统计学差异（P<0.05）（见表4）。除外以上两组的各组数据均为配对资料的卡方检验，未见统计学差异（P均＞0.05）。

表3 支架直径、长度与再狭窄的关系（例）

表4 以CAG作为金标准评估CTA诊断ISR的价值（%）

3 讨论

PCI是治疗冠心病的有效方法之一。但ISR及余下冠脉的再狭窄影响了PCI术治疗的远期预后。国外学者Daemen等[4]认为，术后早期支架内容易形成血栓，30 d以后的血栓发生率每年仅0.2%～0.6%。但支架内再狭窄多发生于术后10～12个月，且约一半PCI术后支架内再狭窄的患者无明显心绞痛症状[5]。2011年美国AHA的PCI指南明确推荐：无论患者植入何种支架，患者接受抗血小板聚集治疗来预防支架内再狭窄的最佳时间长度为1年。PCI术后1年以上的患者，支架内再狭窄的发生率显著下降。因此，PCI术后1年的患者进行有效的随访和及时的治疗尤为重要。

本研究显示，CTA在诊断主干病变及冠脉近中段支架的准确率极高，漏诊率几乎为零。9枚误诊支架均在冠脉远端，笔者认为这和冠脉自身及植入支架的直径较小有关。研究还发现，CTA诊断LCX支架的错误率较高，和国外Nieman等[6]的研究结果一致，可能和回旋支活动范围较大、变异较多及直径较小有关。

CTA在诊断支架直径≤2.75 mm或者长度≥30 mm的PCI术后患者可靠性受限。支架直径越小，金属的伪影效应在支架内腔的显示，是造成冠脉中远段支架判断准确性欠佳的最重要因素；病变长、斑块负荷较重、手术损伤内膜面积增加、炎性反应加强、内膜增殖程度增加是造成CTA对长支架的判断欠理想的重要原因。本研究还发现，支架直径和长度是影响支架内再狭窄的因素之一。ISR率和支架的直径呈负相关，和支架的长度呈正相关。因此选择合适直径和长度的支架与患者愈后有着密切关系。

冠脉CTA可以较好地判断支架内管腔的再狭窄情况，尤其对于排除病变效果尤佳，CTA对支架内再狭窄的定性诊断高于定量诊断。无明显心绞痛症状的PCI患者术后1年复查，冠脉CTA可作为首选的检查。

研究不足与展望：本次研究样本量较小，可能存在偏倚；未评价不同材质、型号及支架厚度等影响因素。本次研究还发现，再狭窄支架边缘及支架管腔的CT值远低于正常支架及管腔，后续研究可以定量测量CT值来评估支架内再狭窄情况，提高冠脉CTA对ISR的定量诊断准确性。

［1]Fischman DL，Leon MB，Bairn DS，et al．A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease．Stent Restenosis Study Investigators．N Engl J Med，1994，331：496-501．

［2]Holmes DR Jr，Leon MB，Moses JW，et al．Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial：a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis．Circulation，2004，109：634-640．

［3]石秋林，屈正，杨桂林，等.冠脉CTA在冠心病患者中的应用研究.中国心血管病研究，2014，12：511-513.

［4]Daemen J，Wemaweser P，Tsuchida K，et al．Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice．data from a large two-institutional cohort study．Lancet，2007，369：667-678.

［5]Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al．2011 ACCF/AHA/SCAl Guideline for Percutaneous Coronary Intervention．A report of the American College ofCardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions．J Am Coll Cardiol，2011，58：e44-122．

［6]Nieman K，Rensing BJ，Van Geuns RJ，et al．Non-invasive coronary angiography with multislice spiral computed tomography：impact of heart rate．Heart，2002，88：470-474．

The application of coronary CTA in the follow-up after PCI

SHI Qiu-lin＊，QU Zheng，YANG Gui-lin，et al.＊Surgical Graduate of Hebei United University，Tangshan 063000，China

QU Zheng，E-mail：shiqiulin521@126.com

ObjectiveTo evaluate the value and insufficient of coronary CTA in the follow-up of PCI patients.MethodsA total of 68 patients and 145 stents after PCI who underwent coronary CTA and CAG in our hospital were analyzed.All of them come from January 2010 to October 2013 of our hospital.Patients have no obvious chest complaints and in 1 years after operation no longer any revascularization（PTCA，PCI and CABG）.The sensitivity，specifity，the positive and negative predictive were evaluated.Results10 stents cannot be evaluated and exclusion and in the other 135 stents which can be evaluated 11 cases（8.1%）were diagnosed ISR by CAG.10 of them（7.4%）CTA diagnostic accuracy of ISR，1 cases of missed diagnosis，9 cases of misdiagnosis of CTA（including 8 cases of stent diameterless than or equal to 2.75 mm，6 cases of stent length greater than or equal to 30 mm）.ConclusionCTA is very helpful for the diagnosis of ISR and it can be used reviewing of 1 years of PCI for patients with no obvious symptoms of angina.The qualitative diagnosis for ISR of CTA is better than quantitative diagnosis.

Coronary CTA； Coronary angiography； Percutaneous coronary intervention； In-stent restenosis

128人才计划（项目编号：B-2011-03）

063000 河北省唐山市，河北联合大学2012级外科学研究生（石秋林）；煤炭总医院心脏中心（屈正、杨桂林、刘晓峥、韩辉、李延培、王彦辉）

屈正，E-mail：shiqiulin521@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．02．011

R541.4

A

1672-5301（2015）02-0138－03

2014-10-16）