腹腔镜和开腹在早期卵巢癌全面分期手术中疗效的Meta分析

赵鲁文，宋晓莉，于爱军，毛淑芳，张玉娟

腹腔镜和开腹在早期卵巢癌全面分期手术中疗效的Meta分析

赵鲁文，宋晓莉，于爱军，毛淑芳，张玉娟

目的 比较腹腔镜（LPS）与开腹（LPT）在早期卵巢癌全面分期手术中的疗效。方法 计算机检索PubMed、EMBase、Cochrane Library、万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网1990-01-01至2014-02-12有关LPS和LPT在早期卵巢癌全面分期手术中疗效的文献。采用RevMan 5.2.9软件对手术时间、术中失血量、淋巴结切除数、术中肿瘤破裂发生率、术后肛门排气时间、手术并发症发生率、术后疼痛评分（VAS）、术后住院时间、术后复发率和术后病死率进行分析。结果 共纳入18篇临床对照研究（CCT）文献，包括434例LPS患者和788例LPT患者，文献质量较好。LPS组较LPT组术中失血量少〔MD=-207.86，95%CI（-285.87，-129.86），P＜0.05〕，术后肛门排气时间早〔MD=-25.26，95%CI（-31.07，-19.45），P＜0.05〕，手术并发症发生率低〔OR= 0.30，95%CI（0.20，0.45），P＜0.05〕，术后疼痛轻〔MD=-2.84，95%CI（-4.39，-1.29），P＜0.05〕，住院时间短〔MD=-4.14，95%CI（-4.63，-3.66），P＜0.05〕，而两组手术时间、淋巴结切除数、术中肿瘤破裂率、术后复发率、病死率间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 LPS下早期卵巢癌全面分期手术创伤小、恢复快，远期效果与LPT手术相比无明显差异。

卵巢肿瘤；腹腔镜外科手术；剖腹术；治疗结果；Meta分析

赵鲁文，宋晓莉，于爱军，等.腹腔镜和开腹在早期卵巢癌全面分期手术中疗效的Meta分析［J］.中国全科医学，2015，18（2）:184-190.［www.chinagp.net］

Zhao LW，Song XL，Yu AJ，et al.Laparoscopic and laparotomy in staging operation of early-stage ovarian cancer：a meta-analysis［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：184-190.

卵巢癌是女性常见恶性肿瘤之一，发病率居妇科恶性肿瘤的第三位，但死亡率高居首位［1］。由于卵巢癌没有特异症状，又缺乏有效的诊断方法，早期诊断较为困难。早期卵巢癌（EOC）诊断率仅为15%～20%，但若能早期诊断，5年生存率高于90%［1］，全面分期手术对于EOC患者有重要意义。早在20世纪90年代中期，已有应用腹腔镜 （LPS）微创技术进行EOC分期手术的报道［2］。虽然在过去的20年里微创外科技术已经大幅改善，但由于存在肿瘤破裂、穿刺孔转移等潜在风险，LPS用于EOC分期手术存在争议［3］。本研究通过Meta分析的方法，综合评价LPS与开腹 （LPT）两种途径在EOC全面分期手术中的临床效果。

1　资料与方法

1.1文献纳入标准与排除标准

1.1.1纳入标准（1）研究类型为随机对照研究（RCT）或临床对照研究 （CCT）；（2）干预措施为LPS与LPT对照行EOC分期手术；（3）两组患者年龄、体质指数 （BMI）或体质量、病理分型和病理分期具有可比性；（4）观察指标：手术时间、术中失血量、淋巴结切除数、术中肿瘤破裂发生率、术后肛门排气时间、手术并发症发生率、术后疼痛评分（VAS）、术后住院时间、术后复发率和术后病死率。

1.1.2排除标准（1）重复发表或同一临床试验不同研究目的文献；（2）综述、个案报道的文献；（3）未涉及LPS与LPT效果及安全性比较的文献；（4）未提供相应数据且与作者联系仍未得到相应数据的文献；（5）动物实验的文献。

1.2检索策略 计算机检索：PubMed、EMBase、Cochrane Library、万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网，英文数据库以“ovarian cancer” “ovarian carcinoma”“ovarian neoplasms”“ovarian adenocarcinoma”“oophoroma”“laparoscopy”“early stage”为检索词，中文数据库以“卵巢癌”“卵巢恶性肿瘤”“腹腔镜”“早期”为检索词，检索时间1990-01-01至2014-02-12。手工检索相关内容的综述和纳入文献的参考文献以发现潜在的符合纳入标准的文献。

1.3数据提取 采用统一制定的数据收集表，由2名研究人员（赵鲁文、宋晓莉）根据纳入标准与排除标准独立筛选检索到的文献，并提取纳入文献的第一作者、发表时间、例数、年龄、BMI或体质量、肿瘤直径、病理分型、病理分期和观察指标。如有不一致的情况，双方讨论解决，仍有分歧时征求第三方（张玉娟）意见。

1.4质量评价 纳入RCT的偏倚风险评估参考Cochrane系统评价手册5.1.0的标准［4］：（1）随机分配方法；（2）隐蔽分组；（3）对研究对象、治疗方案实施者采用盲法；（4）对研究结果测量者或统计人员采用盲法；（5）结果数据的完整性；（6）选择性报告研究结果；（7）其他偏倚来源。纳入 CCT的质量评价采用英国国立临床优化研究所（NICE）推荐的Quality Assessment for Case Series标准［5］：（1）是否多中心研究？（2）研究目的描述是否清楚？（3）报道的纳入和排除标准（病例定义）是否明确？（4）对报道的结果是否有明确的定义？（5）是否前瞻性收集数据？（6）是否明确说明连续收集病例？（7）研究的主要结果是否描述清楚？（8）报道的结果是否分层？从方法、结果、解释3个方面共8项内容评价纳入文献质量，每项内容1分，共8分。

1.5统计学方法 应用Revman 5.2.9软件进行统计学分析。采用Q检验分析各文献间异质性，若P＜0.1提示存在异质性；采用I2检验定量评价异质性大小，I2值介于0～100%，越大提示异质性越明显；如异质性检验P＜0.1或I2＞50%，提示文献间存在异质性，采用随机效应模型分析，反之则采用固定效应模型分析。二项分类资料计算比值比（OR）为合并统计量，连续变量资料计算加权均数差（MD），统计结果用95%可信区间（CI）表示。如果纳入的文献足够多，通过漏斗图观察是否存在发表偏倚。如果临床试验提供的数据不足，只对其进行描述性分析。

2　结果

2.1入选文献特征及质量评价 初检获得1 793篇相关文献，经剔除重复文献，阅读文题、摘要及全文后，最终纳入18篇CCT文献［6-23］，文献筛选流程见图1。由于本研究的特殊性，无RCT文献。纳入的18篇文献包括434例LPS患者和788例LPT患者，文献基本特征见表1。根据Quality Assessment for Case Series标准，2篇文献3分，10篇文献4分，5篇文献5分，1篇文献6分，文献质量较好（见表2）。

2.2Meta分析结果

2.2.1手术时间 纳 入 研 究中16篇文献［6-7，9-11，13-23］报道 了手术时间，各文献间存在异质性（χ2=657.62，P＜0.1，I2= 98%），采用随机效应模型进行分析。2组手术时间比较，差异无统计学意义〔MD=26.18，95%CI（-3.85，56.20），P =0.09，见图2〕。

2.2.2术中失血量 纳入研究中15篇文献［6-7，10-11，13-23］报道了术中失血量，各文献间存在异质性（χ2=458.42，P＜0.1，I2=97%），采用随机效应模型进行分析。LPS组术中出血量少于LPT组，差异有统计学意义〔MD=-207.86，95%CI （-285.87，-129.86），P＜0.05，见图3〕。

表2　纳入文献质量评价Table 2 Quality assessment for eligible studies

图2　LPS组与　LPT组手术时间比较的森林图Figure 2 Forest plot for comparison of operation time between LPS group and LPT group

2.2.3淋巴结切除数纳入研究中15篇文献［6-7，9-11，13-15，17-20，22-23］报道了淋巴结切除数 ，各文献间存在异质性 （χ2=22.79，P＜0.1，I2=43%），采用随机效应模型进行分析。2组淋巴结切除数比较，差异无统计学意义〔MD =-0.80，95%CI（-2.00，0.40），P=0.19，见图4〕。

纳入研究中12篇文献［6-7，9-11，13-15，19-22］报道了盆腔淋巴结切除数，各文献间不存在异质性（χ2=14.02，P=0.23，I2= 22%），采用固定效应模型进行分析。LPS组术中盆腔淋巴结切除数少于LPT组，差异有统计学意义〔MD=-1.01，95%CI（-1.54，-0.48），P＜0.05〕。

图3　LPS组与　LPT组术中出血量比较的森林图Figure 3 Forest plot for comparison of blood loss between LPS group and LPT group

纳入研究中10篇文献［6，9-11，13-15，19，21-22］报道了腹主动脉旁淋巴结切除数，各文献间存在异质性（χ2=24.37，P＜0.1，I2=63%），采用随机效应模型进行分析。2组腹主动脉旁淋巴结切除数比较，差异无统计学意义 〔MD=0.39，95%CI （-0.44，1.22），P=0.36〕。

图4　LPS组与LPT组淋巴结切除数比较的森林图Figure 4 Forest plot for comparison of the number of lymph nodes excised between LPS group and LPT group

2.2.4术中肿瘤破裂发生率 纳入研究中6篇文献［9-11，14，18，23］报道了术中肿瘤破裂发生率，各文献间不存在异质性（χ2= 4.35，P=0.36，I2=8%），采用固定效应模型进行分析。2组术中肿瘤破裂发生率比较，差异无统计学意义 〔OR=0.85，95%CI（0.37，1.95），P=0.70，见图5〕。

图5　LPS组与LPT组术中肿瘤破裂率比较的森林图Figure 5 Forest plot for comparison of incidence of tumor rupture between LPS group and LPT group

2.2.5术后肛门排气时间 纳入研究中14篇文献［7，10-11，13-23］报道了术后肛门排气时间，各文献间存在异质性（χ2= 156.81，P＜0.1，I2=92%），采用随机效应模型进行分析。LPS组术后肛门排气时间早于LPT组，差异有统计学意义〔MD=-25.26，95%CI（-31.07，-19.45），P＜0.05，见图6〕。

图6　LPS组与　LPT组术后肛门排气时间比较的森林图Figure 6 Forest plot for comparison of anus exhaustion time between LPS group and LPT group

2.2.6手术并发症发生率纳入研究中16篇文献［6-7，9-11，13-23］报道了 手术并 发症发 生 率，各文 献 间 不存在 异质性（χ2=11.03，P=0.75，I2=0），采用固定效应模型进行分析。LPS组手术并发症发生率低于LPT组，差异有统计学意义〔OR=0.30，95%CI（0.20，0.45），P＜0.05，见图7〕。

纳入研究中16篇文献［6-7，9-11，13-23］报道了术中并发症发生率，各文献间不存在异质性 （χ2=3.56，P=0.74，I2=0），采用固定效应模型进行分析。2组术中并发症发生率比较，差异无统计学意义〔OR=1.13，95%CI（0.43，2.98），P= 0.81〕。

纳入研究中16篇文献［6-7，9-11，13-23］报道了术后并发症发生率，各文献间不存在异质性 （χ2=12.24，P=0.66，I2=0），采用固定效应模型进行分析。LPS组术后并发症发生率低于LPT组，差异有统计学意义 〔OR=0.27，95%CI（0.18，0.42），P＜0.05〕。

图7　LPS组与　LPT组手术并发症发生率比较的森林图Figure 7 Forest plot for comparison of incidence of operation complications between LPS group and LPT group

2.2.7VAS评分纳入研究中4篇文献［16-17，19，22］报道了VAS评分，各文献间存在异质性 （χ2=58.11，P＜0.1，I2= 95%），采用随机效应模型进行分析。LPS组术后疼痛轻于LPT组，差异有统计学意义 〔MD=-2.84，95%CI（-4.39，-1.29），P＜0.05，见图8〕。

图8　LPS组与LPT组　VAS评分比较的森林图Figure 8 Forest plot for comparison of VAS score between LPS group and LPT group

2.2.8术后住院时间纳入研究中10篇文献［6，10-11，13-14，17-19，21，23］报道了 术后住院时间 ，各文献间存在异质性 （χ2=98.10，P＜0.1，I2=91%），采用随机效应模型进行分析。LPS组术后住院时间短于 LPT组，差异有统计学意义〔MD=-4.14，95%CI（-4.63，-3.66），P＜0.05，见图9〕。

图9　LPS组与LPT组术后住院时间比较的森林图Figure 9 Forest plot for comparison of hospitalization time after operation between LPS group and LPT group

2.2.9术后复发率 纳入研究中13篇文献［8-15，18，20-23］报道了术后复发率，各文献间存在异质性（χ2=21.43，P＜0.1，I2=49%），采用随机效应模型进行分析。2组术后术后复发率比较，差异无统计学意义〔OR=0.64，95%CI（0.41，1.02），P=0.06，见图10〕。

图10　LPS组与　LPT组术后复发率比较的森林图Figure 10 Forest plot for comparison of postoperative recurrence rate between LPS group and LPT group

2.2.10术后病死率纳入研究中10篇文献［8-12，14-16，21，23］报道了术后病死率，各文献间不存在异质性（χ2=5.69，P= 0.46，I2=0），采用固定效应模型进分析。2组术后病死率比较，差异无统计学意义〔OR=1.56，95%CI（0.83，2.95），P=0.17，见图11〕。

图11　LPS组与LPT组术后病死率比较的森林图Figure 11 Forest plot for comparison of postoperative fatality rate between LPS group and LPT group

2.3敏感性分析 参考文献［21］显示LPS组手术时间明显较短，如剔除此项文献后进行Meta分析，与原计算结果有出入，LPS组手术时间长于LPT组，差异有统计学意义 〔MD= 32.77，95%CI（13.16，52.38），P＜0.05〕；改用固定效应模型时计算结果有所不同，剔除此项文献后与原结果一致。其余Meta分析中将各项文献逐一剔除后，结果均未见改变；选用不同效应模型时计算结果基本一致。表明除手术时间外，其余分析结果稳定。

2.4发表偏倚 将手术并发症发生率进行漏斗图分析，显示散点分布较规则对称，发表偏倚较小（见图12）。

图12　手术并发症发表偏倚的漏斗图Figure 12 Funnel plot of publication bias of operation complications

3　讨论

本研究通过对国内外相关数据库检索，筛选RCT及CCT文献进行汇总，比较LPS和 LPT在早期卵巢癌全面分期手术中疗效。因卵巢癌早期诊断率较低且采取手术治疗的特点，本Meta分析未检索到RCT文献，纳入18篇CCT共1 222例早期卵巢癌患者，Quality Assessment for Case Series评分均≥3分，文献质量较好，但论证强度低于RCT。LPS组与LPT组患者年龄、BMI或体质量、肿瘤分型或分期等特征总体呈现均衡，其中有5篇文献［8，13-14，18，23］LPS组肿瘤直径小于LPT组，可能术前认为对于肿瘤直径大的患者，LPS手术难度大且中转开腹概率较高，从而选择LPT手术。

本研究显示LPS组与LPT组手术时间差异无统计学意义，但敏感性分析得出不同结果，提示存在与干预措施效果相关的、重要的、潜在的偏倚因素。一般认为由于 LPS手术操作难度大、训练学习曲线较长等，手术时间比LPT手术明显延长［24］，但随着手术医师技术水平及操作技巧的提高，手术器械不断改进，手术时间会逐渐缩短。LPS组术中出血量少，术后肛门排气时间早，疼痛轻，住院时间短，均体现LPS手术的微创优势。规范清扫淋巴结对预防卵巢恶性肿瘤术后的复发和转移有一定作用，能有效提高生存率，降低复发率。本研究显示LPS组与LPT组淋巴结切除总数及腹主动脉旁淋巴结切除数无明显差别，但LPS组的盆腔淋巴结切除数少于LPT组，这可能与盆腔空间狭小，易出现血管、神经、脏器损伤有关。LPS有放大的作用，可以更加清楚显示术野［25］，经过器械的创新和经验的积累，今后有待减少此差距。术中肿瘤破裂使肿瘤细胞在腹腔内播散导致病理分期提高，增加术后辅助化疗概率。本研究显示两组肿瘤破裂发生率差异无统计学意义，但纳入Meta分析的3篇文献［14，18，23］肿瘤直径LPS组明显小于LPT组，而肿瘤破裂与其大小有关［26］，故影响了此结论的信度。手术并发症是难以避免的，LPS较LPT手术在减少EOC患者分期手术并发症的发生上具有优势，这与LPS图像显示清晰，充分暴露术野，其放大作用可以进行精细操作有关。远期疗效是评价妇科恶性肿瘤治疗效果最重要的指标，两组的术后复发率及病死率均未发现差异，因此，可以认为EOC分期手术LPS可以达到与开腹同样的远期疗效。

本研究存在一定局限性：（1）由于研究者语言和信息资源的限制，本研究仅检索了中文和英文文献，可能导致本研究存在语种偏倚；（2）一部分文献未报告完整的结局指标，在一定程度上会造成本研究结果的偏倚；（3）不同术者的手术操作过程难以达到标准化，围术期处理也存在一定差异，使多个文献结果存在异质性，可能会影响本研究的论证强度；（4）各文献的术后随访时间不同，在合并分析术后复发率和病死率时存在一定的偏倚。

综上所述，本研究结果显示LPS对EOC分期手术创伤小、恢复快，远期效果与开腹手术无明显差异。但文献的样本量较少且没有RCT，有赖于今后大规模多中心的RCT，做出更有说服力的评价。随着诊断技术的进步，EOC的诊断率可能会不断提高，要求保留生育功能的患者会逐渐增多，今后应注重研究对于这部分患者术后生育能力情况及分期手术的安全性。另外，还需要进一步通过较长时间的随访来观察两种手术途径的远期疗效，分析影响疾病预后的危险因素，以指导后期治疗。随着医疗器械的不断改进，未来的研究还应该关注机器人辅助、LPS及LPT在EOC全面分期手术中疗效的比较。

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（本文编辑：吴立波）

Laparoscopic and Laparotomy in Staging Operation of Early-stage Ovarian Cancer：A Meta-analysis

ZHAO Lu-wen，SONG Xiao-li，YU Ai-jun，et al.Department of Gynecology，the Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，China

Objective To compare the effects of laparoscopic（LPS）and laparotomy（LPT）on early ovarian cancer in staging operation.Methods PubMed，EMBase，Cochrane Library，Wan-fang database，Chinese Biomedical Abstracts database，China National Knowledge Infrastructure were retrieved for literatures on the effects of LPS，LPT on early ovarian cancer in staging operation from 1990-01-01 to 2014-02-12.RevMan 5.2.9 software was used to analyze the operative time，intraoperative blood loss，number of lymph node dissection，incidence of intraoperative tumor rupture，postoperative anal exhaust time，incidence of surgical complications，postoperative pain scores（VAS），hospital stay，recurrence rate，mortality. Results A total of 18 controlled clinical studies were enrolled including 434 LPS patients and 788 LPT patients.The blood loss was less in LPS group than in LPT group〔MD=-207.86，95%CI（-285.87，-129.86），P＜0.05〕，anal exhaust time earlier〔MD=-25.26，95%CI（-31.07，-19.45），P＜0.05〕，surgical complication incidence lower〔OR=0.30，95%CI（0.20，0.45），P＜0.05〕，pains fewer〔MD=-2.84，95%CI（-4.39，-1.29），P＜0.05〕，hospital stay shorter〔MD=-4.14，95%CI（-4.63，-3.66），P＜0.05〕，but there were no significant difference in surgical time，number of lymph node dissection，intraoperative tumor rupture，postoperative recurrence rate，mortality between two groups（P ＞0.05）.Conclusion Laparoscopic staging operation of early ovarian cancer with small surgical traumas and quick recovery is not remarkably different from LPT.

Ovarian neoplasms；Laparoscopy surgical procedures；Laparotomy；Treatment outcome；Meta-analysis

R 737.31

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.015

河北省承德市科学技术研究与发展计划（20123122）

067000河北省承德市，承德医学院附属医院妇科（赵鲁文，张玉娟），肝胆外科（于爱军）；承德市丰宁满族自治县医院妇产科（宋晓莉）；承德医学院预防医学教研室（毛淑芳）

张玉娟，067000河北省承德市，承德医学院附属医院妇科；E-mail：zhangyj007@sina.cn

2014-04-10；

2014-10-18）