腹膜透析患者血清脑钠肽前体与容量状态及心功能指标的相关性分析

黎　伟，潘　玲，王　照，伍巧源，廖蕴华

腹膜透析患者血清脑钠肽前体与容量状态及心功能指标的相关性分析

黎伟，潘玲，王照，伍巧源，廖蕴华

目的 探讨持续性不卧床腹膜透析（CAPD）患者血清脑钠肽前体 （NT-pro-BNP）水平与患者容量状态、心功能指标的关系，分析影响NT-pro-BNP水平的相关因素。方法 选取2012年 9月—2013年9月在广西医科大学第一附属医院腹膜透析中心随访的CAPD患者104例（CAPD组），同时选取本院体检健康者30例作为对照组。测定CAPD组与对照组血清NT-pro-BNP水平；根据腹膜透析液尿素浓度/血尿素浓度 （D/P）值将CAPD患者分为高转运 （0.82～1.03 μmol/L，n=16）组、高平均转运 （0.66～0.81 μmol/L，n=33）组、低平均转运（0.50～0.65 μmol/L，n=48）组及低转运（0.34～0.49 μmol/L，n=7）组。比较4组患者血清NT-pro-BNP水平与容量状态及心功能指标的关系，探讨影响NT-pro-BNP水平的相关因素。结果 4组患者清蛋白、血磷、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；4组患者其余指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。4组患者的总内生肌酐清除率（Ccr）值、D/P、液体入量、水肿发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；4组其余指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。CAPD组患者血清NT-pro-BNP水平为（4 813±4 360）ng/L，高于对照组的（51±23）ng/L，差异有统计学意义（t=9.301，P＜0.001）。4组患者血清NT-pro-BNP水平、左心室射血分数 （LVEF）、左心室收缩末期内径 （LVESD）、室间隔厚度（LVST）、舒张末期左心室后壁厚度（LVPWT）、左房内径（LAD）比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）。相关性分析显示，CAPD患者血清NT-pro-BNP水平与转运类型呈正相关（r=0.617，P＜0.001）。残肾KT/V、残肾Ccr值、尿量对NT-pro-BNP水平的影响有统计学意义 （P＜0.05），而肾小球滤过率估计值（eGFR）、腹膜透析透析充分性 （KT/V）、腹膜透析Ccr值、超滤量、血尿素氮、血肌酐 （Scr）对NT-pro-BNP水平的影响无统计学意义（P＞0.05）。NT-pro-BNP水平与水肿、收缩压、液体入量、Scr、高密度脂蛋白、心胸比、血钠、LVEDD、LVESD、LVST、LVPWT及LAD呈正相关，与年龄、残肾KT/V、残肾Ccr值、血红蛋白、清蛋白、血钙及LVEF呈负相关（P＜0.05）。结论 CAPD患者NT-pro-BNP水平普遍升高，且在不同腹膜转运类型间存在差异，并与血容量状态及心功能评估的有效指标密切相关，与残余肾功能、贫血及营养状态也存在一定相关性。

腹膜透析；脑钠肽前体；容量负荷；心功能

黎伟，潘玲，王照，等.腹膜透析患者血清脑钠肽前体与容量状态及心功能指标的相关性分析［J］.中国全科医学，2015，18（2）：166-171.［www.chinagp.net］

Li W，Pan L，Wang Z，et al.Correlation of serum NT-proBNP with blood volume and cardiac function in peritoneal dialysis patients［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：166-171.

腹膜透析是终末期肾脏病患者替代治疗方式之一，容量超负荷和心血管事件是影响腹膜透析患者预后的重要因素［1］。脑钠肽前体 （NT-pro-BNP）是由心脏分泌的神经类激素［2］。目前已有多项研究表明，NT-pro-BNP对心力衰竭及血容量负荷的诊断、严重程度评估、检测指导治疗及预后判断具有重要价值［3］。腹膜透析患者的容量状态和心功能情况主要与患者的腹膜转运特性（类型）、残余肾功能、腹膜超滤功能及透析充分性等密切相关，可以通过NT-pro-BNP、体质量、水肿情况、血压、超滤量、尿量、心肺体征、胸部X线、心脏B超及生物电阻抗等指标来进行判断。近来研究发现，腹膜透析患者NT-pro-BNP水平与容量负荷呈正相关，有望成为评价腹膜透析患者容量负荷和心功能的生物学指标［4］。但目前对于不同腹膜转运类型的持续性不卧床腹膜透析 （CAPD）患者中NT-pro-BNP与容量状态和心功能评估的相关性研究较少。本研究旨在探讨不同转运类型的CAPD患者血清NT-pro-BNP水平的差异，分析影响NT-pro-BNP水平的相关因素，并分析其与容量状态和心功能指标的相关性。

1　资料与方法

1.1研究对象 选取2012年9月—2013年9月广西医科大学第一附属医院腹膜透析中心随访的CAPD患者104例（CAPD组），其中男58例，女46例；年龄19～75岁，平均 （48.0±12.2）岁；腹膜透析龄3个月～12年。常规使用 1.5%或2.5%葡萄糖乳酸盐透析液，透析剂量为6～10 L/d。病因：慢性肾小球肾炎73例、高血压肾病18例、糖尿病肾病3例、IgA肾病4例、梗阻肾2例、类风湿关节炎肾损害1例、多囊肾1例、痛风肾1例、血管炎性肾损害1例。均规律腹膜透析3个月以上，排除在观察期间合并急性心力衰竭、严重感染、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤及急性心脑血管病变、严重肝功能不全、近3个月内使用激素及免疫抑制剂者。同时选取本院体检健康者30例作为对照组，其中男15例，女15例；年龄18～70岁，平均（49.3 ±12.1）岁。排除心脑血管疾病、肺部疾病、肝肾功能不全及糖尿病者等。

1.2研究方法

1.2.1临床资料 采集入选患者的临床资料，包括性别、年龄、开始腹膜透析时间、腹膜透析方案、液体入量、超滤量、尿量及用药情况等，测定血常规、肝肾功能、电解质、全段甲状旁腺素（iPTH）、血脂指标、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肾小球滤过率估计值（eGFR）、透析充分性 （KT/V）、KT/V达标（KT/V＞1.7）［4］情况、残余肾功能、胸片、内生肌酐清除率（Ccr）及心脏彩超等，同时收集对照组的一般资料。

1.2.2腹膜转运类型的评估腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test，PET）是用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量评估方法。在进行PET试验的前夜应行标准持续性非卧床腹膜透析治疗，夜间腹膜透析液在腹腔内停留8～12 h，次日早晨放出，并将2.5%×2 L腹膜透析液灌入腹腔，在透析液存留0、2、4 h时分别采集透析液标本及2 h血液标本后送检血肌酐 （Scr）和葡萄糖，根据公式测定腹透液尿素浓度/血尿素浓度（D/P），再根据D/P值分为高转运 （0.82 ～1.03 μmol/L）组、高平均转运（0.66～0.81 μmol/ L）组、低平均转运 （0.50～0.65 μmol/L）组及低转运（0.34～0.49 μmol/L）组［5］。

1.2.3血清NT-pro-BNP水平的测定 患者及对照组均于清晨空腹采集外周静脉血2 ml于EDTA管抗凝。分离血清，应用全自动电化学发光分析仪，并用该配套的血清脑钠肽放射免疫分析药盒，以电化学发光法（ECLA）完成对NT-pro-BNP水平的测定。其测试范围为30～35 000 ng/L。

1.2.4观察指标 观察腹膜透析患者及对照组的容量负荷指标如血压、心胸比例、水肿、超滤量、血钠以及心脏彩超 〔左心室射血分数 （LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、室间隔厚度（LVST）、舒张末期左心室后壁厚度（LVPWT）、左房内径 （LAD）〕等；肾功能指标如血尿素氮、Scr、Ccr值、尿酸等。

1.3统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验或单因素方差分析；计数资料以相对数表示，采用χ2检验；控制变量因素影响的比较采用协方差分析；两变量间相关性采用Pearson或Spearman相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1CAPD患者一般资料 104例患者中低转运组7例，低平均转运组48例，高平均转运组33例，高转运组16例。4组患者清蛋白、血磷、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；4组患者其余指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2CAPD患者肾功能及腹膜透析指标比较 患者eGFR（1.7±2.4）ml·min-1·（1.73 m2）-1，KT/V （1.7±0.6），总Ccr值 （64±28）L/周，D/P（0.66 ±0.13）μmol/L，KT/V达标46例 （44.2%），总 Ccr值＞50 L/周者78例（75.0%），伴有水肿30例（28.8%），低清蛋白血症15例 （14.4%）。4组患者的总Ccr值、D/P、液体入量、水肿发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；4组其余指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3CAPD组与对照组一般资料及血清NT-pro-BNP水平比较 CAPD组与对照组的性别、年龄比较，差异无统计学意义 （χ2=0.186，t=0.223，P＞0.05）。CAPD组患者血清NT-pro-BNP水平为（4 813±4 360）ng/L，高于对照组的 （51±23）ng/L，差异有统计学意义（t=9.301，P＜0.001）。

2.4不同类型CAPD患者血清NT-pro-BNP水平及容量负荷指标的比较 4组患者血清NT-pro-BNP水平、LVEF、LVESD、LVST、LVPWT、LAD比较，差异有统计学意义 （P＜0.05，见表3）。经相关性分析，CAPD患者血清NT-pro-BNP水平与转运类型呈正相关（r= 0.617，P＜0.001）。

表1　不同类型　CAPD患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information in different types of CAPD patients

表2　不同类型CAPD患者肾功能及腹膜透析指标比较Table 2 Comparison of renal function and PD indexes in different types of CAPD patients

表3　不同类型CAPD患者血清NT-pro-BNP水平及容量负荷指标的比较　（±s）Table 3 Comparison of serum NT-pro-BNP levels and volume load in different types of CAPD patients

表3　不同类型CAPD患者血清NT-pro-BNP水平及容量负荷指标的比较　（±s）Table 3 Comparison of serum NT-pro-BNP levels and volume load in different types of CAPD patients

注：与低转运组比较，*P＜0.05；与低平均转运组比较，△P＜0.05；与高平均转运组比较，▲P＜0.05；LVEF=左心室射血分数，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVESD=左心室收缩末期内径，LVST=室间隔厚度，LVPWT=舒张末期左心室后壁厚度，LAD=左房内径

LVPWT （mm）组别　例数　NT-pro-BNP （ng/L）LVEF （%）LVEDD （mm）LVESD （mm）LAD （mm）LVST （mm）0.52±0.05低平均转运组　48　3 227±4 286　62±8　57±9　39±9　11.6±1.5　10.8±1.6　39±8　0.53±0.04高平均转运组　33　7 792±6 806*△　58±6*△　61±8△　45±8*△　12.2±1.4　11.8±1.5*△　46±7△　0.52±0.04高转运组　16　9 772±7 906*△　52±6*△▲　58±6　46±8*△　12.4±1.6　11.9±1.5*△　48±7*△　0.54±0.04 F值心胸比低转运组　7　872±　456　64±6　57±8　35±9　10.9±2.3　10.1±2.1　40±6 0.367 6.660　9.987　1.546　6.592　2.739　4.171　8.619　1.065 P值　＜0.001　＜0.001　0.207　＜0.001　0.047　0.008　＜0.001

2.5CAPD患者残余肾功能对NT-pro-BNP水平的影响 利用协方差分析合理估计CAPD患者残余肾功能对NT-pro-BNP水平的影响显示，残肾KT/V、残肾Ccr值、尿量对NT-pro-BNP水平的影响有统计学意义（P ＜0.05），而eGFR、腹膜透析KT/V、腹膜透析Ccr值、超滤量、血尿素氮、Scr对NT-pro-BNP水平的影响无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.6NT-pro-BNP水平与其他指标的相关性分析NT-pro-BNP水平与水肿、收缩压、液体入量、Scr、高密度脂蛋白、心胸比、血钠、LVEDD、LVESD、LVST、LVPWT及LAD呈正相关，与年龄、残肾KT/V、残肾Ccr值、血红蛋白、清蛋白、血钙及LVEF呈负相关 （P＜0.05，见表5）。

表4　CAPD患者残余肾功能对NT-pro-BNP水平的影响Table 4 Effects of residual renal function on NT-pro-BNP level for CAPD patients

表5　NT-pro-BNP水平与其他指标的相关性分析Table 5 Correlation analysis between NT-pro-BNP levels and other indicators

3　讨论

容量超负荷是腹膜透析患者治疗过程中常见的临床问题之一［6］，长期容量超负荷可导致左心室肥厚、高血压、心力衰竭等心血管并发症。液体和钠清除不良是腹膜透析患者死亡的独立危险因素［7］，早期识别及治疗心血管疾病有助于降低心血管事件的发生［8］。

NT-pro-BNP主要由左心室肌细胞在压力及容量超负荷时分泌。有研究表明，NT-pro-BNP水平与容量负荷呈正相关，能反映机体的容量负荷状态，可作为评价腹膜透析患者心功能和容量负荷的生物学指标［9］，且腹膜透析的交换并不影响NT-pro-BNP水平的检测［10］。与健康人群相比，CAPD患者血清NT-pro-BNP水平明显升高，这可能与肾脏排泄能力下降及长期水钠潴留导致容量超负荷有关，NT-pro-BNP清除的唯一途径是通过肾小球滤过，肾功能对循环中NT-pro-BNP水平的影响比对 BNP的影响要大，且尿毒症患者的肾小球滤过率均低下，容易导致NT-pro-BNP在体内积聚，使得NT-pro-BNP水平升高，eGFR每下降10 ml·min-1·（1.73 m2）-1，血清NT-pro-BNP水平可升高 37.7%［11］。也有学者认为，腹膜透析患者高容量负荷常可导致左室壁的牵拉及左室心肌细胞的增生，而后两者均可促进NT-pro-BNP的分泌，使其水平升高［12］。本研究结果显示，CAPD患者血清NT-pro-BNP水平高于对照者，这与国内外报道一致［9，13-14］。考虑腹膜透析患者心血管并发症的主要原因在于容量超负荷［15］，容量负荷加重可增加心脏前后负荷，导致心肌肥厚，以左心功能不全尤为多见，从而使患者血清NT-pro-BNP分泌增加。本研究还发现，NT-pro-BNP水平与水肿、收缩压、心胸比、残余肾功能、清蛋白、血红蛋白、LVEF、LVESD、LAD及LVPWT等指标存在相关关系，说明其与营养状态、贫血、血压、残余肾功能、心功能、容量负荷存在一定相关性，尤其与心脏彩超中各项指标密切相关，表明NT-pro-BNP水平与左心室功能密切相关。有学者曾提出将NT-pro-BNP和残余肾功能、残余尿和容量负荷综合评估腹膜透析患者机体容量状态［16］，残余肾Ccr值是NT-pro-BNP的独立影响因素。本研究结果显示，NT-pro-BNP水平与残肾KT/V及残肾Ccr值有密切关系。残余肾功能较好患者清除水钠功能好，容量超负荷较轻，随着残余肾功能的下降，肾小球滤过率和尿量逐渐减少导致容量负荷加重。此外，本研究还发现，NT-pro-BNP与血红蛋白相关，与既往报道一致［17］。CAPD患者中贫血相对普遍，除与肾脏本身分泌促红素减少有关外，可能还与血容量超负荷有关，因此补充促红素的同时减轻容量负荷也许能更好纠正CAPD患者的贫血［18］。

PET是用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量评估方法，不同腹膜转运类型的腹膜透析患者毒素及水钠的清除能力存在一定的差异，与容量负荷及心血管事件存在密切关系。高转运类型对溶质转运能力强，但由于葡萄糖吸收快，导致浓度梯度降低而引起超滤量相对减少，更容易导致容量超负荷。低转运类型溶质转运能力差，而超滤量相对较多。本研究中不同转运类型的腹膜透析患者在NT-pro-BNP、清蛋白、血磷、血脂、Ccr值、水肿发生率、LVEF、LVESD、LAD及LVPWT方面存在明显差异，NT-pro-BNP、LVST、LVPWT、LAD、Ccr值、低密度脂蛋白及总胆固醇在高转运类型中最高、低转运类型中最低，而LVEF、清蛋白及血磷在低转运类型中均值最高、高转运类型中最低。说明不同转运类型 CAPD患者在营养状态、电解质、Ccr、水钠储留、左心室肥厚、心功能及容量负荷方面不同。低转运类型NT-pro-BNP水平低，容易出现高磷及Ccr低表现，而高转运类型NT-pro-BNP水平高、易出现高血脂、左心室肥厚、容量负荷重及营养不良等表现，尤其是开始透析治疗时腹膜转运特性即为高转运类型的患者，腹膜超滤功能差，容易出现容量超负荷。另外，反复发生腹膜炎的患者和长期腹膜透析后的患者也易导致腹膜高转运而出现容量负荷。本研究发现，高转运类型清蛋白明显低于低转运类型患者，其原因可能为转运类型高的患者腹膜超滤差，但溶质清除能力强，蛋白质从腹膜透析液中丢失较多，容易造成清蛋白低甚至营养不良，而低转运类型患者则相反。本研究还发现，不同腹膜转运类型CAPD患者的NT-pro-BNP水平存在差异，并与转运类型呈正相关关系，即患者的NT-pro-BNP水平随着转运类型的增高而逐渐升高，这可能是由于高转运类型患者葡萄糖从腹腔反流回血液增多，液体重吸收率高，渗透梯度下降，净超滤量减少，因此更易产生容量超负荷［19］。这说明高转运类型的患者其血压和心血管事件的发生率均较低转运患者高［20］。鉴于NT-pro-BNP水平在不同腹膜转运类型中差异明显，且与LVEF等心功能指标密切相关，认为其可用于评估腹膜透析患者的心功能和容量状态。

当前NT-pro-BNP在腹膜透析中的研究越来越受到关注，但其水平的变化仍受到炎性因子如白介素6 （IL-6）、C反应蛋白（CRP）等影响［13］，甚至有些试验得出相反结果［14］，因此仍需大型研究深入探讨。由于本研究仅是横断面研究，患者血清NT-pro-BNP水平在不同转运类型腹膜透析CAPD患者中的动态变化、与容量负荷和心功能关系以及其对预后的影响有待进一步观察对比及深入研究来阐明。

总之，容量负荷是关系腹膜透析患者治疗效果和预后发展的关键因素，寻找无创且简单有效的用于判断容量状态的生物学标志物显得尤为重要。本研究表明NT-pro-BNP水平与容量负荷状态及心功能指标密切相关，为推广NT-pro-BNP作为评价腹膜透析患者心功能和容量负荷的重要指标提供了进一步佐证。

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（本文编辑：李婷婷）

Correlation of Serum NT-proBNP with Blood Volume and Cardiac Function in Peritoneal Dialysis Patients

LI Wei，PAN Ling，WANG Zhao，et al.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

Objective To explore the relationship of N-terminal-probrain natriuretic peptide（NT-pro-BNP）to blood volume and cardiac function in continuous ambulatory peritoneal peptide（CAPD）patients.Methods A total of 104 CAPD in PD Center of the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from September 2012 to September 2013 were enrolled as CAPD group，and 30 healthy subjects as control group.The levels of serum NT-pro-BNP were determined in 2groups.The patients were divided，according to dialysate urea concentration/plasma urea concentration（D/P）values，into groups A〔high peritoneal transport（PT）group，0.82-1.03 μmol/L，n=16〕，B（high average PT group，0.66-0.81 μmol/L，n=33），C（low average PT group，0.50-0.65 μmol/L，n=48），D（low PT group，0.34-0.49 μmol/L，n= 7）.The relations of NT-pro-BNP level with blood volume and cardiac function were compared among groups A，B，C，D to explore the relevant factors influencing the levels of NT-pro-BNP.Results There was significant difference in albumin，phosphorus，high-density lipoprotein，low-density lipoprotein，total cholesterol among groups A，B，C，D（P＜0.05），but there was not in the other indicators（P＞0.05）.There was difference in total endogenous creatinine clearance rate（Ccr），D/P，fluid intake，edema incidence among 4 groups（P＜0.05），there was no difference in the other indicators（P＞0.05）. NT-pro-BNP level was（4 813±4 360）ng/L in CAPD group，higher than in control group〔（51±23）ng/L〕（t=9.301，P＜0.001）.Groups A，B，C，D were different in NT-pro-BNP，left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end systolic diameter（LVESD），interventricular septal thickness（LVST），left ventricular posterior wall thickness （LVPWT），left atrial diameter（LAD）among 4 groups（P＜0.05）.By correlation analysis，NT-pro-BNP was positively correlated with PT types in CAPD（r=0.617，P＜0.001）.There was difference in the effects of residual renal KT/V，Ccr values，urine volume on NT-pro-BNP（P＜0.05），and there was no difference in the effects of estimated glomerular filtration rate（eGFR），PD adequacy（KT/V），PD Ccr value，ultrafiltration volume，urea nitrogen，serum creatinine（Scr）on NT-pro-BNP（P＞0.05）.NT-pro-BNP was positively correlated with edema，SBP，fluid intake，Scr，HDL，cardiothoracic proportion，serum sodium，LVEDD，LVESD，LVST，LPWT，LAD，and negatively with age，residual renal KT/V，Ccr value，hemoglobin，albumin，calcium，LVEF（P＜0.05）.Conclusion In CAPD patients，NT-pro-BNP levels increase，are different between different PD transport types，and closely correlated with blood volume status，effective indicators of cardiac function assessment and with residual renal function，anemia，nutritional status to some extent.

Peritoneal dialysis；Brain natriuretic peptide；Load capacity；Cardiac function

R 692

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.011

广西自然科学基金资助项目（2013GXNSFAA019169）；广西壮族自治区卫生厅自筹课题（Z2013033）

530021广西壮族自治区南宁市，广西医科大学第一附属医院肾内科

廖蕴华，530021广西壮族自治区南宁市，广西医科大学第一附属医院肾内科；E-mail：Yunhualiao1989@sina.com

2014-03-21；

2014-08-11）