经尿道前列腺剜除术治疗老年前列腺增生的疗效

邱敏捷 庞 程 田 浩 杨志坚 刘肇华 陈敏坚 徐 乐

(南方医科大学附属何贤纪念医院泌尿外科，广东 广州 511400)

老年男性良性前列腺增生(BPH)是常见病，容易引发细菌性膀胱炎、尿潴留、膀胱结石，甚至引起肾积水和肾功能不全〔1〕。经尿道前列腺等离子电切术(PKRP)一直被认为是治疗BPH的金标准，但有发生术中大出血和电切综合征(TURS)的潜在危险〔2〕。经尿道前列腺等离子剜除术(PKEP)是对PKRP的改良，并逐渐成为新的金标准。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年9月至2013年6月收治的120例BPH患者，所有患者均根据国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、血清前列腺特异性抗原(PSA)检查、前列腺B超和尿动力学检查确诊，都符合手术指征，无明显手术禁忌证。采用数字表法随机分为PKEP组75例、PKRP组45例，分别接受相应的手术。PKEP组年龄60～76岁，平均(64.7±5.4)岁，病程6～17年，平均(9.7±3.5)年;PKRP组60～78岁，平均(65.2±6.8)岁，病程6～16年，平均(9.1±4.6)年。两组年龄、前列腺大小、术前最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)、IPSS、QOL、PSA等因素比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者均采用英国Gyrus等离子电切系统，选用27F外鞘，腰麻联合硬膜外麻醉，取截石位，生理盐水(60～80)cmH2O持续灌注，离子发生器电切功率均为160 W，电凝功率80 W。

PKEP组在直视下插入电切镜，先观察尿道前列腺部长度、前列腺中叶和两侧叶增生情况以及前列腺与膀胱颈和双侧输尿管口关系。先切开精阜近端尿道黏膜和侧叶远端近精阜处黏膜，逆推找到增生腺体和外科包膜间隙。用镜鞘将腺体组织沿其外科包膜逆推玻璃向膀胱颈，显腺体外科包膜，剥离面可见到裸露的供应血管，一部分病例可见潴留的前列腺液溢出、前列腺结石、纤维粘连带等。于6点钟方向继续向膀胱颈方向剥离中叶，在前列腺尖部侧方分别沿逆时针和顺时针方向膜剥离两侧叶达前列腺前叶12点钟位置。增生腺体呈“指环状”自外科包膜360°剥离，仅留下半部腺体和膀胱颈有少量相连。此时腺体完整、供应血管离断、周围标志清晰，于12点钟位置自上而下将已剥离的腺体由浅入深快速切碎并冲出。最后修整创面，在膀胱空虚状态下严格止血，将切除组织送病理检查。PKRP手术设备及参数设置同PKEP手术，常规探查后采用常规方法行PKRP手术，切除标本同样送病理检查。术后置Foley三腔导尿管，根据个体情况膀胱持续冲洗。

1.3 观察指标 围术期观察术中出血量、手术时间、前列腺切除体积、术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间和术后住院时间。术后随访6个月，观察 IPSS、QOL、Qmax、PVR和 PSA值;记录并发症发生情况，包括输血、死亡、闭孔神经反射、TURS、包膜穿孔、直肠损伤、膀胱损伤，以及长期尿失禁、BPH复发、尿道狭窄、膀胱颈挛缩和逆行射精等。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0软件，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料率的比较采用χ2检验，理论频数小于5采用Fisher确切概率法。

2 结果

在随访过程中，PKEP组有1例、PKRP组有2例数据脱失，在比较围术期及术后各项指标时，实际纳入例数分别为74例和43例。

2.1 两组围术期指标比较 两组术中出血量、手术时间、前列腺切除体积、术后膀胱冲洗时间、尿管留置时间和术后住院时间比较差异显著(P＜0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较(±s)

表1 两组围术期指标比较(±s)

组别 n 出血量(ml) 手术时间(min) 切除体积(ml) 膀胱冲洗时间(d) 留置尿管时间(d) 术后住院时间(d)2.7±0.83.4±0.8 PKRP 43162.3±41.260.1±19.325.6±11.53.0±0.93.9±1.04.9±1.1 t/P值 3.279/0.0011.978/0.0216.486/0.0005.334/PKEP 74103.4±34.147.7±15.239.1±9.71.7±0.50.0005.765/0.0004.367/0.000

2.2 术后6个月各项观察指标比较 两组的IPSS、QOL、Qmax和PVR比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。PSA值比较PKEP组小于PKRP组(P=0.000)。见表2。

表2 两组术后6月观察指标比较(±s)

表2 两组术后6月观察指标比较(±s)

组别 n IPSS(分)QOL(分)Qmax(ml/s)PVR(ml)PSA(ng/ml 1±0.12 PKRP 435.7±1.31.3±0.719.3±3.621.5±8.71.34±0.18 t值 0.3730.2990.5480.6217.165 P值)PKEP 745.5±1.11.2±0.518.7±3.219.3±9.40.60.5490.8780.2140.0870.000

2.3 术后并发症比较 两组术中均未输血，未出现闭孔神经反射、TURS、包膜穿孔、直肠损伤、膀胱损伤或死亡。PKEP组有7例(9.46%)、PKRP组有4例(6.98%)出现短期尿失禁，3个月后完全康复。PKEP和PKRP组均未出现长期尿失禁和BPH复发，而尿道狭窄(0 vs 2例)、膀胱颈挛缩(1 vs 2例)和逆行射精(16 vs 15例)的发生率也无显著性差异(P＞0.05)。

3 讨论

BPH是老年男性常见病，是一种进展缓慢的良性疾病，BPH的症状随着年龄的增长而进行性加重，诸多并发症的发生严重影响了患者的身心健康和生活质量。目前BPH的处理方式主要包括观察随访、药物治疗和手术治疗，手术治疗基本均采用微创手术〔3〕。老年BPH患者一般病程较长、病情较重、并发症多，多数需要手术干预。而老年人普遍身体功能衰退、手术承受能力较差、难以承受多次手术，因此选择合适的手术方式以减少手术时间、加速康复进程、降低复发率显得尤为重要〔4〕。

TURP和PKRP都曾作为BPH治疗的金标准，目前PKRP仍在很多单位开展。PKRP的优势已经得到全世界泌尿外科专家的认可，但存在发生严重TURS和大出血的危险，随着PKRP技术的普及，并发症的发生率虽然也有较大程度的下降，但寻找更加完美的术式仍是每个泌尿外科医生的追求。结合开放性剜除术和基于PKRP特点发展的PKEP较好地解决了传统术式固有的缺陷，近几年被誉为BPH治疗新的“金标准”〔5〕。

PKEP充分借鉴开放性前列腺剜除术的解剖要点，在前列腺包膜和增生组织之间操作，有效地避开了血管丰富区域，使手术变得简便、快速、出血少，使患者对本手术的耐受力得到提高〔6〕。术中需要注意:①掌握增生前列腺腺体与外科包膜之间的解剖结构，准确寻找到外科包膜层面是手术成功的关键，内镜手术的一项原则就是平面优先，要注意处理包膜附近怒张的血管，并避开6点钟位置正中处，平行推切，避免发生包膜穿孔形成尿瘘，最后切除腺体时有一定浮动度，必要时可结合逆切;②对于腺体体积小、合并炎症、包膜发育差的病例需特别注意，这些病例寻找和分离外科包膜的难度往往比较大;③前列腺炎症较重或有癌变者，剜除难度大，PKEP难以完成时不应勉强，可改为PKRP，降低风险。

当然，PKEP还存在学习曲线稍长等不足，但对于有PERP经验和开放式剜除术经验的医生，学习起来难度并不大〔7〕。本研究结果说明PKEP更适合老年患者的特点〔8〕，且手术的安全性更好。虽然两种术式术后都出现一定比例短期尿失禁和逆行射精，但尿失禁逐渐恢复正常〔9〕，而对于老年男性而言，逆行射精影响并不太大，且随着时间的推移，逆行射精的发生率也逐渐下降〔10〕。综上所述，PKEP具有较高的安全性和良好的治疗效果，符合老年人的病理生理特点，操作难度不大，值得在各级医院推广。

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2 Akino H.Editorial Comment to Tadalafil 5 mg once-daily therapy for men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia:Results from a randomized，double-blind，placebo-controlled trial carried out in Japan and Korea〔J〕.Int J Urol，2014;34(2):120-5.

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4 文瀚东，潘铁军，王 涛，等.改良经尿道等离子体前列腺剜除术治疗良性前列腺增生118例〔J〕.中国微创外科杂志，2011;11(10):927-9.

5 白忠原，杨江根，肖克峰，等.等离子前列腺剜除术与前列腺电切术的临床疗效对比分析〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(11):1483-5.

6 罗文清，王 明，苟 欣，等.经尿道前列腺剜除术与电切术治疗高危良性前列腺增生的安全性和疗效比较〔J〕.重庆医科大学学报，2011;36(12):1524-7.

7 李爱华，陆鸿海，刘思宽，等.患者组成变化和个人学习曲线对经尿道前列腺电汽化切除术疗效的影响〔J〕.临床泌尿外科杂志，2008;23(12):895-8.

8 杜传军，张 骁，经 宵，等.经尿道钬激光前列腺剜除术治疗高龄高危良性前列腺增生25例〔J〕.中国老年学杂志，2007;27(8):787-8.

9 申海涛，储继凯，连庆文，等.老年BPH患者经尿道等离子体前列腺电切术后排尿困难原因分析〔J〕.中国老年学杂志，2008;28(14):1435-6.

10 张 峰，吴 斌，高 爽.中国人耻骨上前列腺摘除术与经尿道前列腺电切术对勃起功能及逆行射精影响的Meta分析〔J〕.中华男科学杂志，2009;15(8):738-41.