输血风险因素及护理措施的研究进展

陈 荣 孙艳杰

海军总医院神经外科，北京 100048

输血作为一种治疗手段被广泛应用于临床，尤其对于血液病，输血治疗仍是该病治疗成功的关键因素之一[1]。 随着人们对输血治疗的广泛需求及输血医学的快速发展，输血安全也越来越受到医学界的重视和社会的关注。尽管近年来国家加强了对采供血机构的规范化管理及医院输配血人员的培训，输血感染传染病的风险呈下降趋势，但是因为输血过程的复杂多样，使得输血的风险因素始终存在。 输血护理作为输血安全的最后一道屏障，是力保血液从“献血者血管到受血者血管”全过程安全的核心环节之一[2]。本文通过对输血风险因素及护理措施进行综述，旨在对不同的输血风险采取有针对性的护理措施，从而为提高输血安全和减少输血事故的发生提供参考。

1 临床输血的风险因素

血液在治疗疾病过程中存在着很多无法预测的输血风险。 目前，临床输血的风险主要有输血相关疾病的感染、输血不良反应、输血护理技术不当、临床输血误差和输血引起的医疗纠纷。

1.1 输血相关疾病的感染

输血存在着感染疾病的风险，目前认定的经输血传播的病毒主要有肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、人类T 淋巴细胞病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒、梅毒螺旋体、EB 病毒、人类微小病毒B19 和朊病毒，另外，弓形体病、疟疾也可以通过输血传播[3]。肝炎病毒的传播仍是我国输血安全的主要威胁[4]。 如何避免输血传播疾病这一世界性难题成了输血医学研究的重点，主要是病毒标志物的检测存在着“窗口期”[5]，比如艾滋病的“窗口期”平均为22～25 d，美国食品药品监督管理局在1996 年要求增加P24 抗原的检测， 也只能将HIV 感染的“窗口期”缩短至16 d[6]。因此，人类在感染艾滋病病毒后，处于“窗口期”的血液刚好被输入，患者就会感染艾滋病。美国75%以上输血传播丙型肝炎（HCV）病毒和90%以上因为输血感染HIV 和乙型肝炎病毒的患者均来自“窗口期”的血液[7]。 HCV 由于“窗口期”长而增加了输血感染丙型肝炎的风险。王锐等[8]统计输血感染HCV 胜诉的20 件案例中，有5%的患者因为“窗口期”导致输血性HCV。 梅毒螺旋体在4℃冷藏3～6 d 基本上被灭活，因此输注4℃库存3 d以上的血液可以避免梅毒的输血传播。莱姆病也是可以通过输血感染，但是莱姆病的康复者是可以献血的[9]。 虽然目前还没有明显证据表明，输血可能感染非传染病毒克-雅氏病毒（疯牛病），但是献血者只要被证实感染克-雅氏病毒或是在风牛病疫区的生活过的人是被禁止献血的[10]。 2002 年，美国食品药品监督管理局报道了1 例通过输血感染西尼罗河病毒的案例后，便要求美国供输血机构增加西尼罗河病毒的检测，同时将朊病毒和卡哥斯病毒等也列为献血者常规筛查项目[11]。

1.2 输血不良反应

输血不良反应是指在输血过程中和输血结束后，患者出现不能用原有疾病解释的新的症状和体征[12]。有关研究表明，住院人数每增加1 例，发生输血不良反应的风险就增加1.7%，输全血每增加100 mL，出现不良反应的风险随之会增加2.9%[13]。常见的输血反应包括免疫性溶血性反应、非免疫性溶血反应、非溶血性发热反应、过敏反应、输血相关性急性肺损伤（TR-ALI）和输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD）。 引起输血不良反应的原因有失血量、病情严重程度、不规则抗体，甚至由于工作差错导致血型不符合等，如急性溶血性反应就是因为输注血型不一致的血液所导致。尽管不规则抗体已成为输血不良反应的主要因素之一，但是由于其在人群中存在的少而未受到医务工作者的足够重视。 非溶血性发热反应主要是由致热源、细菌内外毒素和免疫因素等导致，在临床输血中较为常见。 TR-ALI 是一种和血液制品输入有关的输血并发症，输注所有与血液有关的制品均可引起TRALI 反应，其中，以新鲜冰冻血浆和浓缩血小板引起的TR-ALI 病例最为常见。 TA-GVHD 主要是由于输入免疫活性的淋巴细胞的血制品所导致，与患者的免疫水平、献血者的HLA 基因型匹配程度、血液制品中的淋巴细胞数和新鲜血的输入也有一定的关系。

1.3 临床输血误差的风险

人为失误是临床输血误差的主要因素，表现为血型不合的输注、污染血液输注和错误血液成分的输注等输血失误。 文献表明，人为差错是造成不相溶输血的主要原因[14]，而ABO 血型不符造成的输血不良反应中50%是由工作差错引起的[15]。 甚至有人认为，输血传播病毒的风险远远低于医疗过程内外科的处理过程[16]。 医生在填写输血申请表时，出现申请表漏项、姓名错位和血型填错及护士在采集血样不符等均是输血误差，尤其是在抢救患者时容易出现取血不当而导致输血误差。污染血液输注主要是由于血液制品在采集、保存和输注这三环节中受到细菌的污染所致，同时，采血和输血器具消毒不严或污染均能引起此类输血反应。

1.4 输血护理技术不当造成的风险

输血对护理人员的输血知识和输血技术要求也是非常高的。 血液制品保存时间和方法不合理，尤其是血小板未及时输注而又没有搁置在血小板振荡器上，就会造成血小板数量减少而导致止血效果降低。 有文献称库存3 h 的血小板存活指数仅为正常的60%，24 h 及48 h 后，分别降至12%和2%[17]。 血液输注速度过快和输注量过大，都会引起患者出现发热、循环超负荷、体温变低、低血钾和枸橼酸钠积聚等临床现象。血液制品输注过程中药物的不合理使用也是输血护理技术不当的风险之一，如血液中直接加入药物输注，导致血液的pH 值、离子浓度或渗透压发生改变而出现血液成分变化，容易引发溶血反应。同时，有些药物会与血液出现凝集反应，如葡萄糖酸钙会引起血液制品发生凝集反应而危及患者的输血安全。

1.5 输血引起的医疗纠纷

输血引起的医疗纠纷也是一个重要危险因素，需要引起医护人员高度重视和防范。血液错误地输给患者比经血液传播HIV 或HCV 的风险高出许多倍[18]，是输血引起的医疗纠纷的主要因素。 因此，正确地识别患者是输血所有操作过程中最为关键的步骤。娜琴等[19]对输血差错资料的分析显示，技术原因造成的输血医疗纠纷只占很少的一部分。 刘智勇等[20]对144 例输血相关差错进行回顾性研究中发现，输血相关差错中95.83%的病例发生在医院内部。 因此，加强医院内部的输血管理、降低输血相关差错尤为重要。 输血前的告知率低也是当前输血医疗纠纷的一个重要因素，医护人员在输血前应将输血风险及时告诉患者和患者家属，使得患者充分享受知情权，从而降低输血医疗纠纷。

2 输血护理措施

2.1 输血护理制度的制订和完善

制订并完善输血护理制度成为输血护理的首要任务，护理人员也只有掌握相关的法律、法规，才可能的使输血治疗达到安全水平。 首先，成立医院输血委员会，这样便于协调、管理医院输血科及各个用血科室，建立并完善各项输血规章制度，督导检查输血制度的落实。 医院定期举办输血理论知识、法律知识及操作技术的培训。其次，建立完善的质量监控体系，如开发并建立设有个人免责程序的输血医疗事故报告系统和制订并培训标准操作程序（SOP）。 再次，加强质量管理及评估。 输血前对患者的生命体征进行评估，输血过程中对一些护理要点进行评估，如输血速度等。Shulman 等[21]报道，血液管理评估提高输血人员遵守操作规程的效率从50%提高到100%。 最后，制订输血查对表格和严格无菌操作，根据医院实际情况，按照输注前、输注中和输注后的顺序制订简单易行的查对表格，逐项审核、打勾和签字。输血过程中的无菌操作一方面是要对患者输血部位的严格消毒，另一方面是要对输血器具和血液制品的细菌污染进行严格控制。

2.2 输血并发症的护理

溶血性输血反应预防的关键措施是避免人为失误，严格遵守实验室检测和临床输血技术规范，严格核对输血表格。 输血前30 min，密切观察患者的生命体征和体温，一旦有疑似溶血性输血反应应立即停止输血，及时将此情况通知血库。 循环超负荷并发症的护理措施主要是根据中心静脉压高低、患者其他表现和年老体弱或有心脏病史患者以及婴幼儿应合理调整输血的量和速度；出血倾向的护理对策应尽可能输注保存期较短的血液，情况允许时库存血和新鲜血按3∶1 的比例输血以补充凝血因子；低体温护理是将库存血放在温度适宜的环境中自然升温再行输入，并使用热水袋加温输血的肢体；每输血1000 mL 给予10%葡萄糖酸钙10 mL 可以预防体内枸橼酸积聚中毒；低血钾是做心电图及生化检查和根据情况补钾；发热反应的主要护理措施是预防，如输注成分血和输注过滤了白细胞的血液制品；过敏反应，如单纯荨麻疹过敏的措施主要是减慢输血速度，遵医嘱口服抗组胺药物，如苯海拉明、扑尔敏；TR-ALI 主要的护理措施是建立监控机制，追查同一献血者的其他血液制品，防止类似反应的发生。完善的报告制度、建立数据库和医务工作者的责任心是防治TR-ALI 的重要环节[22]。 护士在采血前需要了解多次分娩史的女性供血和过去接受过输血的献血者等信息，尽量避免使用这类供血者的血液制品[23]。

2.3 提高输血护理技术

首先，建立输血快速通道，在输注过程中如遇阻塞，应该更换输血器而不是硬性挤压滤网，防止针腔内有血凝块导致血管内栓塞，或将套管针改制成多孔套管针增加输血口面积而提高输血速度。 其次，不同的血制品选择不同的输注速度，如红细胞类对无心血管疾病的成人患者按1～3 mL/（kg·h）速度输注，所有血液和血液制品应在4 h 内输注完，输全血或成分血时，都应该在每一个输血单位结束后或每4 小时更换一次输血装置。 再次，选择合理的血液保存温度和选择合理的输血加温方法，如浓缩红细胞的在温度为2～6℃条件下可保存0～21 d。 加温方法通常使用外加温法，如水浴式、盘状管加热法或反流式热交换器。最后，去除血液中的白细胞和灭活处理血液制品中的病原体。除去白细胞可以防止白细胞凝集素和抗体引起的输血发热反应，也可以防止粒细胞或单核细胞引起的发热反应。白细胞的去除还可以预防白细胞相关病毒如CMA 和HTLV-1 病毒的经输血传播[24]。 血液制品的病原体灭活有利于降低因输血感染疾病的发生率，尤其是对还处于“窗口期”的病毒和目前暂无技术检测出的病毒进行病毒灭活更是如此，目前通常使用光敏感剂和光照的方法对血液病毒进行灭活，如使用亚甲蓝、甲苯胺兰等光敏剂[40]。

2.4 更新观念，改变输血模式

临床上严格掌握输血适应证，应遵循“能不输就不输，能少输则少输”的输血原则。成分输血是现代输血治疗的一个趋势，临床护理人员应适当地告诉患者和患者家属成分输血的优点，如，成分输血可以减少经血传播疾病的发生[26]，鼓励患者进行成分输血。 病毒在各种血液成分中的分布不均匀，因而各种血液成分传播病毒的危险度也不一样，白细胞最高，血浆次之，红细胞、血小板相对较为安全。自体输血作为一种安全、经济的输血模式越来越多地被医疗机构和患者所接受，尤其是对创伤大术中出血多的患者使用自体输血，既能为患者减少开支、为社会减轻负担，同时也可以减少异体输血所带来的并发症。 因此，在实际工作当中，积极提倡并鼓励患者自身输血和成分输血。

2.5 新的输血护理方法和技术

输血路径可以使临床输血的操作更加规范，降低失误率，提升护理服务质量。 于波[27]采用输血路径护理方式在对228 例输血患者的研究中发现，能将输血失误率从6.14%降低到0.88%。 耿艳莉等[28]采用输血护理流程操作方法进行输血护理，规范了临床输血技术护理操作流程，减少了输血操作失误的不良事件。持续质量改进（CQI）用于临床输血管理，在全面质量管理的基础上提高了过程和环节管理能力。 郑英等[29]应用持续质量改进方法应用于临床输血，提高了输血质量。 张秀果等[30]将护理标识应用于RhD 阴性患者的输血，输血安全得到了“零差错”和“零纠纷”的良好效果。 郭珊等[31]应用六西格玛改进模式用于临床输血时间管理，从而提高了护士输血时间的执行力。 移动护士工作站的建立实现了护士的床边操作，能够有效预防和减少医疗护理差错，降低输血风险[32-33]。也有学者提出来，在输血用量大的医院就应该建立专门的护理送血站，这样便于输血的信息化监控和过程管理。

总而言之，输血护理是一项长期而艰巨的任务，医护人员尽力将输血治疗的风险率降到最小，但这需要医护人员全面、充分认识输血风险性，了解降低风险性的措施，不断改进和创新输血新技术新方法。 科学性、合理性和有效性输血是保障输血质量和患者安全的关键环节，因此，如何发现和规避临床输血的风险因素及不断创新和改进输血护理新方法也是当务之急。政府应建立一种输血保险机制来减轻医患双方的经济负担，并利用这种保障机制来降低输血风险也值得探讨和尝试。

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