农村基层医疗卫生服务存在问题与对策

徐向峰　庞豪

【摘要】农村基层医疗卫生服务的改进与完善，是提高农村社会经济发展水平的基础因素。满足农村居民基本医疗卫生需要，提高农村居民满意度是农村基本医疗卫生服务供给的核心目标。通过文献查阅、实地调查和统计分析相结合的方法，文章重点考察农村居民对现行基本医疗卫生服务的评价以及农村基层医疗卫生服务存在的主要问题。

【关键词】农村 基层医疗卫生服务 满意度

【中图分类号】F323.89 【文献标识码】A

2015年2月1日，中共中央、国务院印发了《关于加大改革创新力度加快农业现代化建设的若干意见》，其中明确提出要进一步“提升农村公共服务水平”，“加强农村基层基本医疗、公共卫生能力和乡村医生队伍建设。”农村基层医疗卫生服务的承担机构一般是村卫生室、乡镇卫生院等基本卫生服务部门。随着社会经济的发展，农村居民的经济收入和生活水平不断提高，农村居民对医疗服务的需求水平也在不断提高，希望获得更高质量的基本医疗服务。基层医疗卫生服务满意度成为评价基层医疗卫生服务机构的一个重要指标，并能在一定程度上反映农村居民当前的医疗需求。

本文就农村基层医疗卫生服务满意度这一指标进行深入调查分析，了解基层医疗卫生服务机构的现状以及农村居民当前的医疗服务需求，从现状中发现问题，并提出对策建议。采用整群随机抽样的方法，根据经济发展水平、偏远程度的不同，在四川省宜宾市范围内选择具有一定代表性的乡镇，包括翠屏区下的思坡乡、宗场镇、沙坪镇，宜宾县下的观音镇、高场镇和珙县下的珙泉镇、巡场镇。采用随机抽样方法选择当地居民作为调查样本以问卷调查为主要方式，共发放问卷1200份，回收问卷1154份，实际有效样本1092份，有效率94.6%。问卷调查结果采用SPSS Statistics17.0对数据进行统计分析。

农村居民选择医疗机构的倾向性分析

通过调研数据统计分析发现，农村居民在感到身体不适时主要采取的措施中，有33%的被调查者选择在乡村医疗机构就诊，比例最高，接近1/3，说明乡镇基层医疗卫生机构在农民的健康保障中发挥了主力军的作用。29%的农村居民选择自己买药吃，对一些常见的小病，很大一部分村民选择自己买药治疗，现在在大多数乡镇里专营药店的分布十分广泛，为农民购买药品提供了更方便的途径。28%的被调查者还是会选择去县级以上的大医院就诊，对部分经济条件较好的农村居民来说，选择大医院似乎要显得更放心点。私人诊所的选择比例不高，只有8%，另外还有2%的居民选择不予治疗。

至于为什么选择到当地乡镇卫生院看病的原因（多选）中，选择“离家近”的比例最高，占到60.9%，“收费便宜”占20.7%，“医生医术高”占19.7%，“报销比例高”占17.6%，“服务态度好”占8.7%。可见，离家近是农村居民选择基层医疗机构的最主要原因，这也是基层医疗卫生机构最大的优势。收费、医生医术、报销比例的选择比例均在20%左右，说明在农村居民心目中，基层医疗卫生服务机构在这三方面并不具有很大的优势，对村民的吸引力有限。选择服务态度好作为到当地卫生院看病原因的只有不到10%，这是一个相当低的比例，说明基层医疗卫生机构的服务态度还有很大的提升空间，下文对医护人员服务态度的满意度评价数据中也能看出这一问题。

农村居民对乡镇卫生机构的满意度分析

总体满意度分析。根据农村居民对当地基层医疗机构总体满意度的调查数据分析，59%的被调查者对当地卫生院评价一般，22%的居民表示满意，3%的居民非常满意，13%的居民不满意，还有3%的居民非常不满意。由于卫生院内外环境、医疗设备齐全度、药品种类齐全度、收费情况、医护人员的医疗水平及服务态度的直接影响，使居民对基层医疗机构的总体满意度保持在一般的状态。整体来说，表示满意的比例不高，这说明基层医疗卫生机构的各方面仍需进一步提高和完善，才能为农村居民创造一个更为满意医疗服务环境，更好为农民健康和农村发展服务。下面分别从影响满意度的各个具体因素进行分析，以对农村基层医疗卫生服务现状有一个全面的认识。

内外环境。本次调研中，农村居民对当地卫生院的内外环境（如绿化、卫生等）的主观态度中，有53%的居民感觉一般，25%觉得满意，14%觉得不满意，4%觉得非常不满意，觉得非常满意的仅占4%。对当地卫生院环境评价一般的农村居民占被调查总数一半以上，可见，农村医疗卫生机构的内外环境还需要进一步改善。良好的环境条件能够使就医者保持较好的心情，作为直接影响就医满意度的重要因素，卫生院的硬件环境只有得到进一步改善后，才能为广大农村患者提供一个更好的医疗场所。

医疗设备。在全部被调查村民中，53%的农村居民认为当地卫生院的医疗设备齐全度一般，27%的居民认为不齐全，4%的居民认为非常不齐全，觉得“齐全”和“非常齐全”的村民总数相加也仅达到16%。认为当地卫生院的医疗设备齐全度一般的居民占了全部样本中的一半以上，并且还有将近1/3的居民认为医疗设备不够齐全，由此可见，基层医疗机构的医疗设备存在较大不足。由于医疗设备的齐全度不够，从而导致农村居民不能及时、详细的检查身体，使得居民健康不能得到保证，直接影响了当地居民对基础医疗卫生服务的满意度。

药品种类。从对当地卫生院的药品种类满足度的调查数据中分析得出，44%的居民认为当地卫生院的药品种类基本能够满足需求，38%的居民认为还差一些，10%的居民认为还差很多，4%的居民认为完全满足，但还有4%的居民认为完全不能满足。认为当地卫生院的药品种类基本满足的居民比例最大，随着国家基本药物制度的实施和逐步完善，乡镇医疗机构的药品供应状况有了很大的改观。但总体来说，还是有一半以上的居民认为当地卫生院的药品在一定程度上存在着不能满足需要的现象。药品是否齐全是决定治疗效果的重要因素，如果药品不能满足居民的需求，就会对治疗效果带来很大的影响。满足农村居民的基本药品需求，也是基层医疗卫生机构必须具备的职责。

收费情况。从调查数据分析，有53%的居民对当地卫生院收费情况的感觉一般，22%的居民持不满意态度，19%的居民持满意态度，仅2%的居民非常满意。一半以上的居民对当地卫生院的收费情况评价一般，这是个很保守的态度，但感觉不满意和非常不满意的居民相加还是占了调查总人数的1/4以上，这说明有些地方基层医疗机构的收费情况并不尽如人意，这与国家近几年所提出的解决“看病贵”的政策方向大有不符，影响了农村居民对当地医疗卫生机构的满意度。

医疗水平。对当地卫生院医护人员的医疗水平，61%的居民表示一般，23%的居民表示满意，11%的居民表示不满意，3%的居民非常满意，还有2%的居民非常不满意。被调查农村居民对当地医疗机构医护人员的医疗水平正面评价比例较高，总体来说，农村基层医疗卫生机构的医疗水平基本能够满足居民的要求。对基层医疗卫生机构的医疗水平表示不满意和非常不满意的居民仅为13%，是满意度调查所有分项指标中最低的。基层医疗卫生机构主要承担着常见疾病的诊断和治疗，对一些疑难杂症和危重病人基本都是进行前期简单处理后转往上级医院，在农村居民的日常感受中，乡镇卫生院与其他大医院在处理日常疾病的医疗水平上并没有很大的差距。

服务态度。医疗机构从本质上也属于服务机构，农村居民对医护人员服务态度的好坏感觉更为敏锐。从调查数据中分析得出，49%的居民对当地卫生院医护人员的服务态度评价一般，30%的居民表示满意，13%的居民不满意，觉得非常不满意和非常满意的比例相同，均为4%。占比例最大的是觉得医护人员服务态度一般的居民，还有较大部分人对当地医护人员的服务态度满意。总的来说，农村居民对当地医疗机构医护人员的服务态度还是较为满意的。相比大医院，基层医疗卫生机构更为贴近群众，特别在乡村里面，由于亲缘关系的影响，医生和病患之间能够建立一种较为熟悉、信任的联系，有助于双方关系的融洽，表达不满意的比例较低。

农村基层医疗卫生服务存在的主要问题

新医改实行以来，农村的整体医疗环境发生了巨大的改变，农村居民“看病难，看病贵”的问题得到了一定程度的缓解，新医改的实施取得了初步成效。但是，医疗体制改革特别是基层医疗服务改革的目的并不只是为了实现一个“量”的变化，更重要的是实现“质”的飞跃。逐步实现城乡居民基本医疗卫生服务均等化，使“病有所医”、“健康有保障”，才是基层医疗卫生服务机构将来的发展方向。居民对基层医疗卫生机构满不满意，就不仅是对新医改实施效果的主观评价，更是当前基层医疗卫生服务机构存在不足和居民需求没有得到完全满足的体现。通过以上数据分析并结合调研实际情况，主要问题存在以下几个方面：

基层卫生事业投入不足，资源欠缺。基层医疗卫生服务机构的资源不足包括人力资源的不足与物资、建设方面的不足。近年来，虽然政府对基层卫生事业的投入不断加大，但投入标准仍旧偏低。多数乡村基层医疗卫生服务机构的医疗技术人员学历较低，很多都是中专毕业，医务人员水平有限，队伍结构老化严重。医疗机构大都安于现状，提升发展动力不足，没有主动扩充人员、优化队伍。造成乡村医疗卫生机构人才匮乏、医术不精、服务质量不高等问题。除人力资源匮乏外，基层医疗卫生服务机构还普遍存在着药品种类少且不齐全，医疗设备陈旧、短缺等现象。①同时，有些基层卫生院还存在着建设投入不足、病房紧缺等问题。由于这些问题的存在，使部分农村居民宁愿选择到大医院看病，也不在基层卫生院治疗。但到大医院看病，来回的交通费、检查费等又成为农村居民的一大负担，且县级以上医院的报销比例较低，门槛费更高，最终又演变成新的“看病难，看病贵”现象。

医护人员服务态度需进一步改善。调查过程中农村居民最常说的一句话：“我们是给他们（基层卫生院）送钱去的，他们的服务态度当然要好咯”。从患者的角度看，我付出了金钱，医院就应该报以良好的服务态度，提供优质的服务。但是，部分基层医疗卫生服务机构依旧存在着医护人员服务态度因人而异，摆架子、不耐心、冷漠、过度检查等现象，使得农村居民对医疗机构及医生的评价较低。当然，医院与其他服务机构从性质上存在着区别，但对就医的患者来说，医护人员服务的态度是影响他们对医疗机构是否满意的重要因素。

提供医疗服务的层次较低。乡村基层医疗卫生服务机构接诊的病人中常见的疾病基本上只有呼吸道感染、慢性支气管炎、高血压等，除了处理一些简单的小外伤、清创缝合外，很多基层卫生院基本上不开展手术，一般遇到较大的疾病都需要转到上级医院治疗。这一方面有医疗设备不足与技术有限的客观原因，但也存在着基层医疗机构管理者和医护人员怕担责任的主观因素，在一定程度上会耽误治疗时机，给病患增添健康风险。

报销的比例与便利程度有待提高。虽然现行农村基层医疗卫生机构报销制度所规定的报销比例还是相对较高，但相应的报销门槛也高，且存在异地报销手续复杂等不合理情况，农民的就医负担依旧沉重。②尤其是新农合所规定的报销药品种类有限，某些高效、价格较贵的药品不在新农合的报销范围内，这就导致了在治疗过程中出现用药单一、药物短缺等现象，使农村居民在就医治疗上得不到全面保障。

提升农村基层医疗卫生服务水平的建议及措施

针对以上农村基层医疗卫生服务机构存在的问题，提出以下相关建议及措施：

以政府为主导，调动民间资本和社会力量加大投入。基层医疗卫生服务机构所存在的人力资源、硬件资源短缺的问题，仅仅依靠政府财政支出，很难完全满足。要想方设法拓宽资金来源，以政府为主导，建立一套完善的资金保障制度，吸引医学院校高起点毕业生到基层医疗卫生服务机构工作（特别是临床类技术人员），同时制定一些优惠政策，在编制、待遇等方面给予基层医疗卫生服务机构更多的倾斜，③吸引和鼓励一些具有较高医疗技术水平的专业医师到基层医疗卫生服务机构就业。在强调基层医疗卫生服务机构公益性的同时，创新融资渠道与经营方式，吸引民间资本投入到改善、新建相关基础设施建设工程中去，及时增添、更新医疗设备，为患者提供更完善的医疗服务。

提高医务人员专业素质，进一步提升服务质量。爱岗敬业，服务群众是最基本的职业道德。要改善当前医护人员普遍存在的服务态度差的问题，应采取多方面的措施，提高医务人员的职业道德修养和专业服务素质。加强对其职业素养、专业能力的培养和提高④，采取定期培训、绩效考核、分流淘汰的岗位制度，建立健全严格的工作要求，认真处理患者投诉，把服务态度纳入到医护人员绩效考核体系中，以奖惩分明的态度对待每一位在职医务人员。

提升基层医疗服务层次，减少不必要的医疗风险。基层医疗卫生机构作为农村基础医疗服务的正规医疗机构，是保证农村居民身体健康的第一道保障，因此在条件允许的情况下，应当扩大基层医疗卫生服务机构的救治范围，开展必要的、基本的临床手术，使患上大病或突发疾病的居民能及时得到诊治，避免频繁周转治疗，减少路程耽搁、抢救不及时等医疗风险。

完善医疗保险报销制度，实现基层卫生服务均等化。实行医疗保险报销制度，就是为了减轻农村居民的负担，解决“看病贵”的问题。虽然报销门槛的存在是为了防止少部分人恶意住院套取医保资金，具有一定的合理性和可行性，但政府卫生主管部门仍可根据实际情况作出灵活调整，适当降低门槛，减轻部分较贫困农民的负担。对于异地就医报销难的现状，应当尽快进一步优化相关政策规定，提高相关单位办理异地就医审批的效率，为农村居民提供更多便利。对于新农合报销药品种类少的现状，也应适当调整，建立一套合理的收入补偿机制，完全实行药品零差价制度，解决用药单一、缺乏的现状，实现城乡基层医疗卫生服务均等化。

综上所述，要提高农村居民对基层医疗卫生服务机构的满意度，就要从农村居民的视角出发，满足他们的基本医疗需求，改善就医条件，提供更为优质的服务，为农村居民的身体健康和农村社会发展创造更好的基础条件。

（作者单位：宜宾学院政府管理学院；本文系四川省教育厅科研项目和宜宾学院校级科研项目研究成果，项目编号：13SB0291、2012R20）

【注释】

①张云丰，王勇：“欠发达地区农村基层医疗卫生服务网络调查”，《重庆大学学报》（社会科学版），2014年第6期。

②王晶，杨小科：“中国农村基层医疗卫生改革的制度选择与发展反思”，《东北师大学报》（哲学社会科学版），2014年第6期。

③李伟：“农村基层医疗卫生机构运行中存在的问题及对策的实证分析”，《中国卫生事业管理》，2012年第7期。

④梁娴：“成都基层医疗卫生机构基本公共卫生服务现况分析”，《中国公共卫生》，2012年第1期。

责编/张晓