带病投保为何获赔偿

刘爱武

代理人瞒天过海卖保险

陈艳秋2007年与洪涛结婚，次年，儿子陈洪呱呱坠地。然而，儿子才一周岁多点，洪涛就突发疾病。2009年10月，洪涛因慢性乙型肝炎，入住太仓市第一人民医院。两个月后才好转出院，出院诊断为慢性乙型肝炎、肝硬化、胆结石。

洪涛身体大不如从前，只能做些简单的家务。陈艳秋一直担心他旧病复发。

李富华是陈艳秋娘家一个村的，在一家保险公司做保险代理人。2012年年初的一天，她拎着一袋苹果，来到陈母家，推介各种保险。巴掌不打笑脸人，陈母捺着性子，半懂不懂地听她讲解。

听到重大疾病保险时，陈母起了兴致：“我女婿有乙肝毛病，能不能买保险？”李富华问好了没有。陈母说基本好了。李富华给了肯定的回答，陈母就说跟女儿说说看。

大年初五，李富华欣然来到陈艳秋家。她说，不仅交费可得保障，还附加一份住院医疗保险，补充报销社保的差额部分。陈艳秋决定买一份。

对填写投保单的过程，事后却有不同说法。李富华的说法是，她一边填一边问洪涛身体是否健康，洪涛说健康，她就在“是否患过相关疾病”的框内勾了“否”。填完后她叫洪涛签了字。而陈艳秋的说法是，李富华根本没询问她，直接填好就让签的字。

不管事实如何，反正结果是：陈艳秋为洪涛投保了国寿康安终身重大疾病保险，以及国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险。

合同生效时间为当年2月3日，每年2月3日交纳保险费，交费方式为年交，受益人为儿子陈洪。重大疾病保险金额为2万元，保险期为终身，被保险人身故的，按基本保险金额3倍给付身故保险金。补偿医疗保险金额为5000元，保险期为1年。

2012年年底，洪涛又病了，入院治疗，诊断为上消化道出血，其他诊断为失血性休克、肝炎后肝硬化、脾肿大，因医治无效，不幸去世。

2013年1月，陈艳秋向保险公司申请理赔。保险公司以洪涛带病投保为由，发出拒付保险金的通知，终止了保险合同效力，并告知陈艳秋办理应返还的部分保险金相应手续。

陈艳秋多次交涉无果，向苏州太仓市人民法院提起诉讼，请求法院判令保险公司支付保险金6.5万元。

太仓市人民法院审理后认为：根据病历记录，洪涛患有多种疾病，虽好转出院，但实际未能治愈。他和其配偶均未告知保险公司，违反了《保险法》第十六条的如实告知义务。因此，驳回陈艳秋的诉讼请求。

保险公司拒赔带病投保

收到一审判决，陈艳秋倍感委屈。她想：保险是李富华代办的，能不能买，她应该更清楚;她也知道洪涛有病，既然卖了保险，就应该赔。代理律师支持她到上一级法院说理。

苏州市中级人民法院立案受理了陈艳秋的上诉。庭审争议焦点在于：陈艳秋、洪涛投保时是否履行了如实告知义务，进而保险公司是否有权解除合同，并拒绝赔偿。

二审中，李富华未能到庭。陈艳秋的证人陈成、黄乐、陈母到庭作证。

陈艳秋的邻居陈成陈述：买保险时他也在场。他插嘴问过李富华，说洪涛有病，常吃药，有时还住院，能不能买保险？李富华问“洪涛近几年有没有住过院”，他说前两年住过，基本好了以后就出院了，这两年没什么事。李富华说那没事了，可以买保险了。

黄乐与陈艳秋是表姐妹，也是隔壁邻居。她证明，自己听见陈艳秋和陈母跟李富华说洪涛有病。

陈母则告诉法官：两次见李富华，她都说女婿有病的、常年吃药。

对这些证言，保险公司认为，李富华不在场，且三位证人都与陈艳秋一方有利害关系，不能作为证人。

法院则认为：李富华在保险合同订立时，知晓投保人和被保险人在投保单上隐瞒了肝炎病史。作为保险代理人，李富华行为的效力及于其代理的保险公司，保险公司依法不得解除保险合同，应支付陈洪保险金6.5万元。

《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。” 这就是投保人的如实告知义务及其违反后果。

但《保险法》第十六条同时规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”这就是本案被告从一分钱不赔到变为全额赔偿的原因，而“闯祸”的就是那位保险代理人。

此案给保险公司、保险代理人和投保人都敲响了警钟：带着侥幸心理涉及违规事件，以为能谋取利益，殊不知世上一切事，有因就有果，最终还是要自己为自己的不当行为买单。

（本文当事人为化名。）

（编辑  赵莹 zhaoyingno.1@163.com）