循证护理对ICU危重患者肠内营养支持并发症的影响

沈 鹏 胡超娅 雷 昊 周文玲

成都市第二人民医院ICU，成都 610017

中华医学会肠外肠内营养学分会在重症患者肠内营养（enteral nutrition，EN）指南中指出，营养支持治疗并不是单纯供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持氮平衡，更重要的作用是通过营养素的药理作用参与生理功能调控与组织恢复，调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归[1]。近年来，EN在临床营养支持中所占的比例越来越高，国内外研究显示，对于胃肠功能完整或具有部分肠道功能的危重症患者，在病情允许的情况下应尽早开通肠内营养支持，但不合理的能量供给，营养支持过程中评估、监测、管理不当，也会发生严重并发症[2-3]。本研究选取本院ICU的EN支持危重症患者作为研究对象，探讨循证护理对ICU危重患者EN支持并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1～8月本院ICU经鼻胃管行EN的90例危重患者作为研究对象，其中男63例，女27例；年龄为 22～89 岁，平均（59.80±3.93）岁；ICU 住院时间为 7～36 d，平均（20.00±2.50） d。将入选患者随机分为观察组和对照组，各45例。两组的性别、年龄、病种、病情、病程、喂养时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选和排除标准

1.2.1 入选标准 胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口进食；均符合肠内营养适应证；经营养状态评估均存在不同程度的营养不良；均为应激反应或危重症患者。

1.2.2 排除标准 伴有消化系统严重病变 （肠梗阻、肠道缺血等）；严重腹胀或腹腔间室综合征；上消化道严重创伤；伴有严重肝肾功能异常；不愿参加此项研究者。

1.3 方法

1.3.1 营养支持方法 两组均采用以下营养支持方法：①使用材质柔软、带导丝的鼻胃管，减少插管过程中的胃管反折；②根据患者病情变化确定营养支持的时机，鼻饲前应配合药物，以促进胃肠蠕动；③根据患者的需要和耐受情况选择合适的肠内营养液及量，逐步增加供给量，直至达到目标总热量并维持该剂量，目标总热量为 25～30 kcal/（kg·d），营养液剂量由 500 ml/d逐渐增加至2000 ml/d；④输注方式为营养泵控制速度连续输注，采用低流速、匀速喂养方式，由40～60 ml/h逐步增加至100～150 ml/h[4]；⑤定时评估胃肠道功能，每6 h抽吸1次胃残留量，如果胃肠残余液＞200 ml，暂停营养治疗并给予观察；⑥在喂养管末端夹加温器，营养液的温度恒定35～40℃左右。

1.3.2 护理方法 对照组采用常规护理方法，通过鼻胃管缓慢持续输注每日所需的肠内营养制剂。观察组采用循证护理方法，通过查询国内外相关研究及参考《危重病人营养支持指导意见》（2006），系统寻找EN并发症方面的文献，对资料的实用性进行分析筛选，并将获得的证据和临床经验、护理专业技能及患者的需求相结合，制订、实施预防和减少并发症的护理对策。

1.4 观察指标

①监测两组的血清白蛋白、血红蛋白、计算氮平衡；②血糖、血脂、电解质、肝肾功能等；③每日胃排空情况，大便量、次数及性状；④营养导管放置部位情况及有无堵塞；⑤患者的精神心理状况等。

1.5 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.3956，P＜0.05）（表 1）。

表1 观察组和对照组并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 胃肠道并发症

胃肠道并发症的发生和病情有关，病情越重，对EN的耐受性越差，胃肠道并发症的发生率也就越高，其中腹泻的发生率最高。腹泻与输注营养液的速度过快、量太大、浓度发生改变、温度过低或营养液在配制及使用过程中受到污染等情况有关[5]。循证护理干预：营养液开启后输注不超过8 h，每日更换肠内营养管；采用输液加温装置，严格注意营养液温度恒定在35～40℃；使用营养泵严格控制速度，遵循循序渐进的原则，从慢到快，总量从少到多；严重腹泻时须进行细菌培养，如并发肠道真菌感染者，应遵医嘱使用抗真菌药，必要时暂停鼻饲。

3.2 感染性并发症

主要指营养液误吸或潴留在胃内的营养液反流入气道所致的吸入性肺炎，为肠内营养的严重并发症之一。

3.2.1 胃潴留 胃内容物潴留表现为腹胀、肠鸣音减弱，危重症患者在应激状态下胃黏膜缺血缺氧严重，蠕动及排空速度减慢，营养液易在胃内残留[6]。循证护理干预：如无禁忌，床头均抬高30°～45°；每次输注营养液前抽吸胃液检查胃排空情况；根据患者的情况加服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、枸橼酸莫沙必利片等胃动力药。

3.2.2 误吸 误吸是鼻饲肠内营养的一种严重并发症，可导致急性肺损伤甚至死亡。ICU患者大多数有意识障碍、气管插管或气管切开，易发生液体误吸入气管内，且危重症患者大多处于仰卧位，更容易发生误吸[7]。循证护理干预：每日定时检查胃残留液量；尽量使用小孔喂养管；气管插管或气管切开套管的气囊每日测压，保持气道压力在25～30 cm H2O，以达到较好的气道密闭性；一旦发生误吸应及时停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，并取右侧卧位，头放低，彻底清理呼吸道。

3.3 机械性并发症

与营养管的硬度、插入位置等有关，主要有鼻咽部和食管黏膜损伤、管道堵塞。

3.3.1 黏膜损伤 由于管道长期与黏膜接触，可发生黏膜的缺血坏死、溃疡、脓肿形成甚至穿孔，出现鼻黏膜坏死、食道溃疡和胃黏膜糜烂等并发症[8]，循证护理干预：注意选取管径适宜、质地软而有韧性的鼻胃管，置管时要注意动作轻柔、熟练，注意固定管道的方法，每天清洁鼻腔并更换固定胶布，定期检查。

3.3.2 导管堵塞 最常见原因是肠内营养液黏稠，膳食残渣或粉碎不全的药物碎片黏附于管腔内壁，或是药物与食物不相溶造成混合液凝固而堵塞[9]。循证护理干预：药物及鼻饲前后用温开水10～30 ml冲洗营养管；连续鼻饲时至少每3～4 h用30 ml温水脉冲式冲管1次；尽量使用液体药物，若使用固体药物应充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开鼻饲；定期更换喂养导管。

3.4 代谢性并发症

最常见的代谢性并发症是高血糖和低血糖，Nguyen等[10]的研究显示，患者血糖＞10.0 mmol/L时不耐受EN的概率显著增加，如果忽视血糖的控制，将不利于患者的恢复，严重者还会发生呼吸衰竭。循证护理干预：仔细做好常规血糖监测，对高血糖患者给予外源性胰岛素，使血糖维持在正常水平，一般应用小剂量胰岛素0.1～0.2 U/kg皮下注射；血糖≥20 mmol/L，配合胰岛素小剂量、持续的静脉泵入。应用胰岛素后，做到不随意中断营养液，以避免发生低血糖的危险；胰岛素组液泵注以患者血糖控制在5～11 mmol/L为原则。

3.5 精神心理问题

ICU的清醒患者由于长期不能经口进食，从心理上会觉得食欲没有得到满足，进而产生各种不适感、饥饿感、限制感、悲观感，甚至会厌食[11]。循证护理干预：经常与患者沟通交流，对其进行健康宣教，告知EN的重要性；通过语言、表情、手势及写字等方法，及时了解患者的心理状况，对患者进行心理疏导；要求家属给予情感支持，改善患者的负性精神心理问题，使其能安心地配合治疗，确保早日恢复。

对ICU危重患者肠内营养支持进行循证护理，在实施过程中发现需要解决的并发症，通过查找临床指南并结合自己的临床护理经验，以循证方法来评价和研究，然后制订最佳的护理方案，采用最合理的护理方法有效提高护理质量、降低并发症发生率，减轻患者痛苦[12]，但是，还有许多问题需要在今后的工作、研究中进一步探讨，如卡债补充和滋养性EN需要进一步研究；正确评估危重患者的能量消耗；胃黏膜pH值监测及免疫功能测定；再喂养综合证的护理等。

综上所述，为减轻患者的痛苦，使患者获得足够营养，需要不断学习，结合临床经验，采取有效措施，以减少并发症发生。

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