完全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术疗效比较的Meta分析

陶有茂，吉国锋，马　冲，肖　玲

(吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科，吉林 长春 130033)

完全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术疗效比较的Meta分析

陶有茂，吉国锋，马冲，肖玲

(吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科，吉林 长春 130033)

目的：探讨完全腹腔镜远端胃癌根治术(TLDG)与腹腔镜辅助远端胃癌根治术(LADG)的安全性和有效性。 方法：计算机检索PubMed、Cochrane Library、中国期刊全文数据库(CNKI)和数字化期刊全文数据库(万方数据库)，收集2004—2014年间发表的TLDG与LADG对比的文献，利用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：共10篇文献被纳入本次Meta分析，共计2 212例胃癌患者，其中TLDG组930例，LADG组1 282例。本次Meta分析结果显示，与LADG组比较，TLDG组术中出血少[均数差(WMD)=-20.70，95%CI:-30.81～-10.59,P<0.01]、术后止痛剂使用次数少(WMD=-0.38，95%CI:-0.74～-0.02，P=0.04)和淋巴结清扫数目多(WMD=2.98,95%CI:0.71～5.26,P=0.01)，而手术时间、术后首次排气时间、首次进流食时间、术后住院时间、近端切缘距离、术后第1天C反应蛋白水平、术后总体并发症及吻合口并发症发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论：TLDG治疗远端胃癌安全可行，可取得与传统LADG相当的手术疗效，不增加术后并发症，且具有术中出血少和术后疼痛轻等优点。

完全腹腔镜远端胃癌根治术；腹腔镜辅助远端胃癌根治术；Meta分析

自1994年腹腔镜辅助远端胃癌根治术(laparoscopically assisted distal gastrectomy,LADG)被首次报道以来[1]，LADG得到了迅猛的发展并逐步被全世界的外科医师所接受。与传统的开腹手术相比，LADG具有创伤小、恢复快等明显的微创优势[2-3]。近年来得益于腹腔镜技术自身的不断更新完善以及外科医师对该技术的更好运用与掌握,特别是腔内切割闭合器等高科技器械及诸如胃十二指肠三角吻合术(delta-shaped anastomosis)等多种体内吻合方式的出现,完全腹腔镜远端胃癌根治术(totally laparoscopic distal gastrectomy,TLDG)受到了越来越多外科医师的重视及关注。目前已有一些关于TLDG的临床报道，然而TLDG能否取得较LADG更佳的疗效未有确切的结论。鉴于此，本研究应用循证医学的方法，通过对近10年来国内外公开发表的TLDG与LADG的安全性和有效性比较的文献进行Meta分析，旨在系统评价两者的安全性和有效性，为外科医师选择合理术式提供可靠证据。

1　资料与方法

1.1检索方法

采用主题词和关键词相结合的方法，检索发表于2004—2014年PubMed、Cochrane Library、中国期刊全文数据库(CNKI)和数字化期刊全文数据库(万方数据库)公开发表的有关TLDG与LADG对比的随机对照试验文献(RCT)和回顾性研究文献(retrospective study)。中文主要检索词包括：远端胃癌根治术、远端胃切除术、胃癌和腹腔镜。英文主要检索词包括:distal gastrectomy、gastric cancer、laparoscopic和laparoscopy。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：①2004—2014年公开发表的TLDG与LADG手术对比性临床研究文献；②所有患者术后均经病理组织学证实为胃癌； ③文献提供足够的原始数据用于系统评价；④同一作者或同一单位依据相同病例发表的多项文献，仅纳入近期发表的或样本量较大、质量较高的研究。排除标准：①研究目的不是比较TLDG与LADG安全性和有效性的文献；②入选病例中包含非胃癌病例；③无法提取足够数据的文献；④手术方式不是远端胃切除的病例；⑤同一作者或同一单位重复发表的文献。

1.3资料提取和质量评价

资料由2位胃肠外科医生提取，如存在争议，则通过讨论解决或与第3位胃肠外科医师商讨解决。提取信息包括①一般资料：题目、作者、发表年份、文献来源和研究样本量等；②评价指标：手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数目、术后住院时间、术后首次排气时间、术后进流食时间、术后止痛药使用频率、术后第1天C反应蛋白(C reactive protein,CRP)水平、近端切缘距离、术后总体并发症发生率及吻合口相关并发症发生率等指标。质量评价：本研究采用Athanasiou等[4]介绍的方法对入选文献进行质量评价。主要从研究设计(随机、纳入标准和样本量)、可比性(年龄、性别、BMI、肿瘤部位和肿瘤分期)及结果评估(淋巴结清扫)3方面进行质量评价。总共为9“*”，若文献达到6“*”分以上，则认为文献质量较好。

1.4统计学分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类资料采用比值比(odds ratio,OR)为合并统计量，连续变量资料采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)，OR和WMD均用95%可信区间(95%CI)表示。各研究间的异质性采用χ2检验，若纳入研究间无明显异质性(P>0.1，I2≤50%)，采用固定效应模型计算合并统计量，反之若存在异质性(P≤0.1，I2>50%)，首选分析异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若各研究间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无临床意义时，采用随机效应模型计算合并统计量。若各组间异质性过大，则采用描述性分析。

2　结　果

2.1纳入文献一般特征和质量评价

初步检索相关文献204篇，阅读标题及摘要后，排除非相关文献，初步筛选出15篇TLDG与LADG对比研究文献。阅读全文，排除与纳入标准不符的文献，最终纳入10篇文献[5-14]。10篇文献共收集病例2 212例，其中TLDG组930例，LADG组1 282例。入选文献质量评价均达6*分以上，纳入文献一般特征和质量评价分别详见表1和2。

表1　 纳入文献一般特征

EG:Early gastric cancer;AG:Advanced gastric cancer;“-”:No data.

表2　纳入文献质量评价

“-”:No data.9* indicated the total scores;6* and obove indicated the literatures with high quality.

2.2纳入文献的Meta分析

2.2.1手术时间10篇文献[5-14]全部报道了手术时间，异质性检验结果显示P<0.000 1，I2=95%，存在异质性，采用随机效应模型分析，结果显示：2组患者手术时间比较差异无统计学意义(WMD=-3.16,95%CI:-20.3～13.71,P=0.71)。见图1。

2.2.2术中出血量7篇文献[5,7-10,13-14]报道了术中出血量，异质性检验结果显示P=0.23，I2=26%，无明显异质性，采用固定效应模型分析，结果显示：2组患者术中出血量比较差异有统计学意义,TLDG组术中出血量少于LADG组(WMD=-20.70，95%CI:-30.81～-10.59，P<0.000 1)。见图2。

2.2.3术中淋巴结清扫数目9篇文献[5,6,8-14]报道了术中淋巴结清扫数目，异质性检验结果显示P=0.000 3，I2=73%，存在异质性，采用随机效应模型分析，结果显示：2组患者术中淋巴结清扫数目比较差异有统计学意义，TLDG组患者淋巴结清扫数目多于LADG组 (WMD=2.98,95%CI:0.71～5.26,P=0.01)。见图3。

2.2.4术后首次排气时间9篇文献[5-8,10-14]报道了术后首次排气时间，异质性检验结果显示P<0.000 01，I2=82%，存在异质性，采用随机效应模型分析，结果显示：2组患者术后首次排气时间比较差异无统计学意义(WMD=-0.11，95%CI:-0.30～0.08，P=0.27)。见图4。

2.2.5术后住院时间10篇文献[5-14]全部报道了手术时间，异质性检验结果显示P<0.000 1，I2=74%，存在异质性，采用随机效应模型分析，结果显示：2组患者术后住院时间比较差异无统计学意义(WMD=-0.32，95%CI:-0.94～0.31，P=0.31)。见图5。

2.2.6术后进流食时间5篇文献[5,8,10,12-14]报道了术后进流食时间，异质性检验结果显示P<0.000 01，I2=89%，存在异质性，采用随机效应模型分析，结果显示：2组患者术后首次进流食时间比较差异无统计学意义(WMD=-0.34，95%CI：-0.84～0.16，P=0.19)。见图6。

2.2.7手术近端切缘距离7篇文献[5-6,8-9,12-14]报道了手术近端切缘距离，异质性检验结果显示P=0.03，I2=58%，存在异质性，采用随机效应模型分析，结果显示：2组患者手术近端切缘距离比较差异无统计学意义(WMD=0.23，95%CI：-0.21～0.68，P=0.31)。见图7。

2.2.8术后止痛剂使用频率5篇纳入文献[7,10-12,14]报道了术后止痛剂使用频率，异质性检验结果显示：P=0.06，I2=56%，存在异质性，采用随机效应模型分析，结果显示：2组患者术后止痛剂使用频率比较差异有统计学意义，TLDG组术后止痛剂使用频率少于LADG组(WMD=-0.38，95%CI：-0.74～-0.02，P=0.04)。见图8。

2.2.9术后第1天CRP水平6篇纳入文献[5,7,9-10,13-14]报道了术后止痛剂使用频率，异质性检验结果显示P=0.04，I2=48%，无明显异质性，采用固定效应模型分析，结果显示：2组患者术后第1天CRP水平比较差异无统计学意义(WMD=-0.34，95%CI：-0.98～0.29，P=0.29)。见图9。

2.2.10术后总体并发症发生率8篇纳入文献[5-8,10-13]报道了术后总体并发症(包括腹腔脓肿、腹腔出血、吻合口瘘、出血、狭窄、肺部感染和胰瘘等)发生率，异质性检验结果显示：P=0.16，I2=34%，无明显异质性，采用固定效应模型分析，结果显示：2组患者术后总体并发症发生率比较差异无统计学意义(OR=1.03，95%CI：0.74～1.41，P=0.88)。见图10。

2.2.11术后吻合口并发症发生率8篇纳入文献[5-12]报道了术后吻合口并发症(吻合口瘘、出血和狭窄等)发生率，异质性检验结果显示：P=0.70，I2=0%，无明显异质性，采用固定效应模型分析，结果显示：2组患者术后吻合口并发症发生率比较差异无统计学意义(OR=0.93，95%CI：0.56～1.56，P=0.79)。见图11。

2.3发表偏倚分析

分别观察该研究各个评价指标的漏斗图，结果显示11个漏斗图基本对称，说明发表偏倚对结果可靠性的影响较小。

2.4敏感性分析

采用随机效应模型与固定效应模型两者互相替换的方法进行敏感性分析，结果显示:所有评价指标替换分析后得出的结论一致，且将每个纳入文献逐一排除后的分析结果也一致，说明该研究稳定性好，分析结果的可靠性较大。

3　讨　论

经过近20多年的发展，LADG技术上已经成熟，其有效性及安全性已经得到了验证。但由于有辅助切口的存在，LADG也存在诸多不足，如经剑突下小切口进行体外消化道重建会导致标本挤压、吻合不确切、或暴力作用致吻合口撕裂及残胃过度牵拉，甚至会导致切口种植感染等。这在肥胖或病灶较高的患者中更为明显[15]。因此，一直以来如何在腹腔内完成消化道重建成为开展TLDG的最大障碍。Uyama等[16]于2001年最早提出了全腹腔镜下食管空肠侧侧吻合与食管胃侧侧吻合。Kanaya等[17]于2002年首次报道了全腹腔镜下残胃和十二指肠的吻合，即三角吻合术，很好地解决了小切口辅助吻合的各种弊端。然而，TLDG目前仍处于初期探索阶段，且目前该术缺乏随机大样本的随机对照研究的支持，因此TLDG的安全性和有效性仍存在争议。

图1　2组患者手术时间比较森林图

图2　2组患者术中出血量比较森林图

图3　2组患者淋巴结清扫数目比较森林图

图4　2组患者术后首次排气时间比较森林图

图5　2组患者术后住院时间比较森林图

图6　2组患者术后进流食时间比较森林图

图7　2组患者近端切缘距离比较森林图

图8　2组患者术后止痛剂使用频率比较森林图

图9　2组患者术后第1天C反应蛋白比较森林图

图10　2组患者术后总体术后并发症比较森林图

图11　2组患者吻合口相关并发症比较森林图

有学者[18]认为：TLDG涉及到腹腔镜下消化道重建、吻合缝合技术及镜下肿瘤定位等，操作空间狭小，会使手术难度加大，有可能会延长手术时间、增加术中出血风险和术后并发症发生率，且对外科医生的腔镜技术和配合默契提出了更高的要求。但本次Meta分析结果显示：与LADG比较，TLDG并不会延长手术时间，也不增加术中出血风险和术后并发症发生率，相反，TLDG可明显减少术中出血量(WMD=-20.70，95%CI:-30.81～-10.59，P<0.0001)，术中淋巴结清扫数目多于LADG(WMD=2.98,95%CI:0.71～5.26,P=0.01)，术后止痛剂使用次数也少于LADG(WMD=-0.38，95%CI：-0.74～-0.02，P=0.04)。且术后总体并发症发生率及吻合口相关并发症(吻合口出血、瘘和狭窄等)发生率与LADG组比较差异无统计学意义(OR=1.03，95%CI：0.74～1.41，P=0.88；OR=0.93，95%CI：0.56～1.56，P=0.79)。同时，由于TLDG腹部无辅助切口，既避免了LADG术后患者切口化脓感染的风险，也更加美观。

尽管如此，本次Meta分析也存在一定的局限性：①本研究仅纳入2 212例胃癌患者，且纳入文献中有部分研究样本量较少，可能会对结果统计效能产生影响，故仍需加大样本量进一步证实；②纳入的10篇文献中大部分为回顾性研究文献(retrospective study)，仅有2篇为RCT，这样可能会带来一定的发表偏倚，对结果的可信度产生影响；③由于目前TLDG开展相对较少，纳入的文献均未报道术后5年或10年的远期生存率，因此对于TLDG的远期疗效评价尚需长期的随访调查。

综上所述，就根据目前得到的临床数据分析显示TLDG是安全可行的，可取得与LADG相当的手术疗效，且在控制术中出血量、淋巴结清扫数目和术后镇痛等方面具有优势。临床医生可根据自身技术和患者具体情况优先选择TLDG。

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Totally laparoscopic distal gastrectomy and laparoscopically assisted distal gastrectomy:A Meta-analysis on efficacy comparison

TAO Youmao,JI Guofeng,MA Chong,XIAO Ling

(Department of Gastrointestinal and Colorectal Surgery,China-Japan Union Hospital,Jilin University,Changchun 130033,China)

ObjectiveTo explore the effectiveness and safety of totally laparoscopic distal gastrectomy (TLDG) and laparoscopically assisted distal gastrectomy (LADG) for gastric cancer.MethodsThe comparative studies of TLDG and LADG published between 2008 and 2014 were searched from PubMed,EMBASE,Chinese Biomedical Literature Database (CBM),China National Knowledge Infrastructure (CNKI).After screening for inclusion,data extraction,and quality assessment,RevMan 5.3 software was used for Meta-analysis.ResultsTen studies of 2 212 patients were included in the Meta-analysis,among whom 930 cases underwent TLDG and 1 282 cases underwent LADG.The results of Meta-analysis indicated that compared with LADG,TLDG had the advantages of less blood loss(WMD=-20.70，95%CI:-30.81 - -10.59,P<0.01),less usage of analgesic(WMD=-0.38，95%CI:-0.74 - -0.02，P=0.04),more retrieved lymph nodes(WMD=2.98,95%CI:0.71-5.26,P=0.01).However,the Meta-analysis showed no statistically significant differences in the operation time,postoperative time-to-first flatus and oral intake,postoperative hospital stay,length of proximal resection margin,C reaction protein(CRP) level at postoperative day 1,incidence of overall complications and anastomosis-related complications.ConclusionTLDG is safe and effective with less blood loss,less pain than those of LADG.Moreover,it has comparable results to conventional LADG,with no increase of postoperative complications.

totally laparoscopic distal gastrectomy; laparoscopically assisted distal gastrectomy; Meta-analysis

1671-587Ⅹ(2015)06-1215-09

10.13481/j.1671-587x.20150623

2015-05-29

吉林省科技厅科技发展计划项目资助课题(20100725)

陶有茂(1979-)，男，吉林省通化市人，主治医师，医学硕士，主要从事胃肠道疾病外科治疗方面的研究。

肖玲 (Tel:0431-84997620,E-mail:2812445809@qq.com)

R656.6 ；R-03

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