血流储备分数在冠状动脉临界病变介入治疗中的应用价值

陈弢，郜俊清，刘宗军，汪志华，于宏梅，赵德强

(上海市普陀区中心医院，上海 200331)

冠状动脉(冠脉)临界病变指冠脉造影结果显示狭窄40%～70%，是冠心病的早期病变，但其同样具有发生心肌梗死甚至猝死的风险［1］。有研究［2］显示，在所有经冠脉造影证实的冠心病患者中，临界病变发生率占47%，狭窄在70%～90%的病变占38%，而＞90%的狭窄病变仅占15%，其中临界经血流储备分数(FFR)评价客观缺血证据，仅35%的病变需行介入治疗。多数冠脉狭窄性病变并不会直接导致客观心肌缺血，尤其是临界病变，其冠脉客观缺血发生率仅为35%。研究［3］表明，盲目过度进行球囊扩张或支架植入对于冠脉临界病变而言，可能面临支架再狭窄或支架内血栓等风险。目前国内外已有部分针对FFR指导冠脉介入(PCI)治疗的临床研究［4～9］，结果提示对于冠脉左主干病变、分叉病变、前降支病变及多支血管临界病变患者，FFR是一种具有良好应用前景的指导手段。2011年7月～2012年10月，我们采用FFR指导PCI治疗98例，均取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年7月 ～2012年10月在上海市普陀区中心医院进行冠脉造影结果显示为临界病变(狭窄40%～70%)的患者98例，男54例、女 44 例，年龄(64.28 ±9.10)岁。高血压54例，糖尿病27例，高脂血症10例，中风病史 5例，吸烟 15例，血糖(7.39±2.89)mmol/L，血肌酐(78.97 ±24.66)mmol/L，心绞痛发生90例次，加拿大心绞痛分级为(1.41±0.60)级。患者均接受 FFR检查并以此作为是否进行PCI的依据。排除标准:急性心肌梗死或既往发生过心肌梗死;严重肝肾功能不全;不能耐受长期抗血小板治疗;NYA心功能分级≥3级;预期寿命＜1年;冠脉造影检查显示任何血管狭窄＞70%;高中心静脉压;持续血管痉挛;TIMI血流＜3级。

1.2 FFR检测方法 将FFR压力导丝输送至病变血管远端，测定病变远端及病变血管开口的两者压力的比值，经FFR检测分析，FFR＜0.8的患者进行PCI治疗，FFR≥0.8的患者则进行强化药物治疗。接受PCI治疗的患者术后常规肝素抗凝治疗24 h，之后进行双联抗血小板聚集治疗(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg)。接受强化药物治疗的患者，无禁忌证时均接受阿司匹林、他汀、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物。患者均随访1年。

1.3 观察指标及方法 ①心绞痛次数(每周):对患者进行加拿大心绞痛评分，加拿大心血管病学会分类分级:Ⅰ级:极强体力活动时发生心绞痛，Ⅱ级:较强体力活动时发生心绞痛，Ⅲ级:一般体力活动时发生心绞痛，Ⅳ级:静息状态下可发生心绞痛。②冠脉造影情况:根据定量冠脉造影结果，比较病变血管、靶血管病变长度及靶血管病变直径。③主要不良心脏事件:死亡、心肌梗死、靶血管血运重建。④运动平板试验结果(心电图ST段变化情况):给予患者运动负荷后检测心电图，心电学指标:a.ST段下移;b.ST段偏移的方式(下斜型、上斜型、水平型);c.ST段抬高，均定义为ST段变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以表示，比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心绞痛次数 98例患者中，28例患者(介入组)FFR＜0.8，进行PCI治疗;其余70例患者(药物组)FFR≥0.8，皆进行药物保守治疗。两组年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、中风病史、吸烟、血糖、血肌酐等方面比较无统计学差异，介入组治疗前心绞痛发生次数［(2.78 ±0.54)次/周］明显高于药物组［(1.24 ±0.52)次/周］，P ＜0.05。

2.2 冠脉造影情况 介入组与药物组病变血管情况、病变血管直径比较无统计学差异，介入组病变血管长度较药物组长(P＜0.05)，详见表1。介入组植入支架37枚。

表1 两组冠脉造影情况比较

2.3 心脏主要不良事件情况 结果见表2。

2.4 运动平板试验随访情况 两组患者1年后进行运动平板试验检查，介入组25例患者接受运动平板试验检查，药物组62例患者接受运动平板试验检查，结果介入组与药物组患者经过运动平板负荷试验后，诱发心绞痛人数分别为2、5例，运动后靶血管发生心电图ST-T变化分别为1、2例，非靶血管发生心电图ST-T 变化分别为1、4 例，两组比较，P 均 ＞0.05。

表2 两组患者随访1年的心脏主要不良事件比较

3 讨论

冠脉造影长久以来一直被认为是评价冠脉狭窄性病变的金标准。但随着对冠脉血流动力学及病理生理学研究的不断深入，单纯冠脉造影已不能满足临床对狭窄性病变解剖特征和生理功能评价的需要，尤其对于冠脉临界病变患者而言，对狭窄病变的生理功能评价更为重要。

Pijls等［10］于1993年首次提出 FFR 的概念，指通过冠脉血流压力监测来客观反映心肌缺血情况。FAME研究［2］将509例患者共1414个冠脉病变通过FFR分析指导PCI，结果成功接受FFR检测的1329个病变，仅有816个病变存在客观缺血证据(FFR≤8.0)，其中冠脉造影狭窄为50%～70%的病变，仅有218(35%)个病变FFR≤8.0;冠脉造影狭窄为70%～90%的病变，有409(80%)个病变FFR≤8.0;冠脉造影狭窄为90%～99%的病变，仅有189(96%)个病变FFR≤8.0。提示通过FFR评价客观缺血可准确反映冠脉生理功能，FFR指导冠脉临界病变介入治疗远期预后良好，且能有效减少PCI数量。因此在2009年ACC/AHA/SACI PCI指南更新中建议，对于临界病变，FFR可以替代无创性功能检查，在心导管室快速指导决定治疗策略。

本研究采用FFR评价是否对冠脉临界病变进行介入治疗，98例患者中有28例患者进行PCI介入治疗，治疗率为28.6%。最新的研究［11］提示FFR可减少支架植入的数目，有效降低医疗费用，与本研究结论一致。随访结果显示，介入组与药物组患者一般情况、病变血管与病变血管直径相似，介入组血管病变长度更长。两组根据FFR评价治疗后，1年后的心脏主要不良事件发生率无统计学差异，随访期间两组患者运动平板负荷试验后，心绞痛及心电图ST段变化发生率亦无明显差异。运动平板试验是一种无创方法，能更客观地评价患者心肌缺血情况。本研究结果提示，根据FFR指导冠脉介入治疗，患者心脏不良事件与心绞痛发生率低，介入组与药物组患者临床预后相似，FFR是一种能有效指导冠脉临界病变介入治疗的方法。

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