经皮椎体成型术治疗老年骨质疏松性椎体骨折32例

龚景海，顾国明，王小军，丁富军，丁志远，孙 健，张月峰

经皮椎体成型术治疗老年骨质疏松性椎体骨折32例

龚景海，顾国明，王小军，丁富军，丁志远，孙 健，张月峰

目的 观察经皮椎体成型术(PVP)治疗老年骨质疏松性椎体骨折的临床效果。方法 2009年10月-2014年12月，选取我院骨科收治的65岁以上的32例骨质疏松性椎体骨折患者行PVP治疗，每例患者均由2名有经验的医生同时操作，行双侧椎弓根入路。术前、术后应用疼痛目测评定法评分，并观察骨水泥渗漏及患者腰背部疼痛缓解情况。结果 所有患者术中穿刺顺利，单个椎体手术时间20～40 min，术后患者疼痛基本消失26例，明显缓解6例，无1例患者疼痛未缓解。骨水泥渗漏患者5例，未出现1例严重并发症。结论 PVP微创、安全、有效，能明显缓解老年骨质疏松性椎体骨折引起的腰背部疼痛，维持脊柱的稳定性，提高老年人的生活质量，是一种治疗老年骨质疏松性椎体骨折的有效方法。

椎体骨折;骨质疏松;经皮椎体成型术;老年人

随着我国社会进入老龄化，骨质疏松性骨折已成为老年人的常见病、多发病，并严重影响老年人的生活质量。经皮椎体成型术(PVP)具有微创、安全、有效的特点，能明显缓解骨质疏松性椎体骨折引起的腰背部疼痛和胸背后凸畸形，被广大医务工作者和病患所接受。2009年10月-2014年12月，我院应用PVP治疗骨质疏松性椎体骨折患者32例共38个椎体，取得了较好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组32例，男6例，女26例，年龄65～83岁，平均年龄72．5岁。随访时间6个月～4年。病变部位: T10椎体3节，T11椎体6节，T12椎体12节，L1椎体10节，L2椎体3节，L3椎体1节，L4椎体3节。病史特点:20例患者有摔倒后臀部着地的明确外伤病史，6例患者倒洗脚水或拎水桶后感腰背部疼痛，4例患者在阳台上晾衣服或铺床叠被后即感腰背部疼痛，2例患者起床时突发背部疼痛。患者自觉症状均以腰背部疼痛为主，下床活动时疼痛明显，卧床后疼痛能缓解，床上自行翻身有困难。患者自己常感觉下腰部疼痛，不能明确指出疼痛部位，但医生检查时仔细叩诊可以找到与骨折椎体相对应的叩痛棘突。有8例患者门诊初诊时X线片检查未见椎体压缩改变，但因腰痛明显，门诊医生建议进一步行MRI检查显示有椎体骨折表现。32例患者单个椎体压缩性骨折26例，同时有2个椎体压缩性骨折6例。所有患者术前均行正侧位X线片、MRI检查，同时行三维CT检查以判断伤椎椎体后壁是否完整。术前按国际通用疼痛目测分级评分法(visual analog scale，VAS)［1］评分为6．6～8．9分，平均7．8分。

1．2 手术方法 患者取俯卧位，采用局部或全身麻醉，手术前先行手术床反揺体位复位，用C臂机定位，记号笔标记穿刺椎体。穿刺器械采用常州康辉医疗器械公司生产的PVP专用穿刺针，由2名有经验的医生同时操作，采用经椎弓根途径进针。先用穿刺针通过C型臂透视确定穿刺点，在棘突旁约2．5 cm处用尖刀切0．5 cm皮肤小切口，保持外倾15°～20°经皮穿刺进入椎弓根，穿刺针的标准位置应该是:透视侧位针尖达椎体后壁时正位针尖不超过椎弓根“眼睛”内缘。透视正确后将穿刺针穿入椎体前中1/3处，每个椎体注入骨水泥3～6 ml。术后卧床48 h后佩戴腰围下地活动，除合并肺部感染外未使用抗生素预防感染。术后常规拍片及三维CT重建观察骨水泥在椎体内的分布情况。

1．3 随访及疗效评价 所有患者在术后48 h内，常规行X线及三维CT检查，了解伤椎高度恢复及骨水泥填充情况。术后3、12、24、48个月复查X线片，测量伤椎椎体高度，观察椎体有无继发塌陷。按国际通用疼痛目测分级评分法进行疼痛评分，分析治疗效果，并对患者主观满意度进行调查。评价标准:患者腰背部疼痛消失为完全满意;疼痛明显缓解为较满意;疼痛减轻为基本满意;疼痛未缓解或加重为不满意。

2 结果

本组32例患者38个椎体操作全部成功，椎弓根穿刺成功率100%，均经双侧椎弓根注射骨水泥，单个椎体手术时间20～40 min，术中透视以及术后复查见骨水泥充填情况良好，无误入椎管、损伤脊髓及神经根等现象;有5例骨水泥渗漏患者，其中渗漏到椎体前方、侧方各1例，有3例骨水泥渗漏到椎间隙内，患者没有表现任何不适。一般每个椎体骨水泥注入量3～6 ml。患者麻醉清醒后即感腰背部疼痛有不同程度缓解，术后1个月疼痛完全消失26例，明显缓解6例，无1例应用止痛药物。患者手术48 h后均可下床活动。所有患者围手术期均未使用抗生素，无1例感染患者，患者于术后3～5 d出院，继续抗骨质疏松治疗。术后1个月VAS评分为0～2．6分，平均1．1分。术后3个月内患者在腰部支具保护下活动。术后1～4年随访，所有病椎高度无进一步丢失，患者完全满意26例，较满意6例。

典型病例:男性患者，73岁。摔倒后腰背部疼痛1 d入院，拍片检查主要考虑腰1压缩性骨折(图1)，术前MRI检查示腰1、腰4椎体骨折(图2)，行PVP并每年给予密固达5 mg治疗，术后1年示椎体高度无丢失(图3)，患者自我感觉完全满意。

图1 术前X线片

图2 术前MRI片T2W1像

图3 术后1年X线片

3 讨论

原发性骨质疏松症是65岁以上老年人，以及绝经后妇女的常见病、多发病。患有重度骨质疏松症的患者，轻微外伤甚至无外伤的情况下都可能发生椎体骨折，也即脆性骨折，常常引起持续性的腰背部疼痛。保守治疗需长时间卧床，可能引起肺炎、压疮、深静脉栓塞等严重并发症，过早起床活动则伴有病椎高度持续丢失，可导致患者驼背畸形，降低肺功能，成为老年人致残的主要原因。PVP治疗骨质疏松性椎体骨折具有损伤小、操作安全、能有效缓解疼痛及持续维持脊柱稳定性等特点，已被证明其近期止痛效果肯定，远期疗效满意可靠［2］。有关骨水泥止痛机制的学说主要有:(1)骨水泥的机械性作用:骨水泥固定增加了伤椎稳定性，减少了骨折处的微动以及对神经末梢的刺激。(2)骨水泥的热效应因素和化学性因素:骨水泥聚合产生的热量以及骨水泥单体的细胞毒性，可破坏椎体周围末梢神经［3］。

患有严重骨质疏松症的老年患者的X线片上常有多个椎体呈压缩性改变，对这些患者的治疗首先必须明确引起疼痛的“责任椎体”，MRI检查对责任椎的判断具有诊断意义。责任椎的MRI表现为:T1加权相为低信号，T2加权相为高信号，脂肪抑制相显示为高信号［4］。术前需常规行CT检查以判断椎体后壁是否有骨折，防止骨水泥向后渗漏进入椎管。使用专用的PVP穿刺针，可以在骨水泥进入拉丝期时进行注射，可减少骨水泥的渗漏。我们两个骨水泥向侧方和前方渗漏的病人均为早期患者，椎体前缘和边缘有较大的骨折缝，后期我们采用先推入明胶海绵或先注射少量骨水泥，等待片刻再继续注射骨水泥，或在开始推注骨水泥时给予较小的推力等方法，未再出现骨水泥渗漏现象，但骨水泥向椎间隙渗漏尚无法控制，目前正在使用的“网袋”技术有可能实现骨水泥的“零渗漏”，且对于伴有椎体后壁骨折的患者可以使用PVP，扩大了PVP的使用范围。手术前将骨水泥冷藏数小时，注射骨水泥前降低手术间温度，可避免骨水泥聚合过快，延长操作时间。对于注射骨水泥的注射剂量，各文献报道略有差异，陆军等［5］认为，止痛效果与骨水泥量无关，我们一般每个椎体注射3～6 ml。有研究认为，单侧椎弓根注射与双侧注射在生物力学上无显著性差异，PVP手术时行单侧椎弓根入路注入骨水泥即可。但单侧椎弓根入路，穿刺针尖须偏向椎体中心，有可能需反复调试针的方向，有破坏椎弓根内侧壁引起神经根损伤的风险，我们由两位有经验的医生同时操作，行双侧椎弓根穿刺，既减少了手术时间，也提高了手术安全性。

朱新炜等［6］提出“老年骨质疏松性椎体非压缩性骨折”的概念，研究显示老年骨质疏松性椎体非压缩性骨折的MRI表现与椎体压缩性骨折基本一致，特别是脂肪抑制序列STIR表现为片状高信号，是重要的诊断依据。本组有8例患者，平片显示椎体无压缩性改变，但患者有明显腰背部疼痛症状，表现为腰背部直立困难，床上自行翻身困难，行MRI检查明确为椎体骨折。我们认为对于老年患者，有上述临床表现进一步行MRI检查可明确诊断，防止误诊和漏诊。

综上所述，PVP治疗老年骨质疏松性椎体骨折，能迅速缓解疼痛，预防椎体的进一步塌陷，能显著提高老年患者晚年生活质量，防止驼背畸形的发生，是一种疗效明确的治疗方法。

［1］ Stubbs DF．Visual Analogue Scales［J］．Br J Clin Pharmacol，1979，7 (1):124．

［2］ 关 凯，孙天胜，李 放，等．经皮穿刺椎体成型术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的近期疗效观察［J］．中国脊柱脊髓杂志，2004，14(2):116-118．

［3］ Aebli N，Krebs J，Davis G，et al．Fat emoblism and acute hypo-tension during vertebroplasty:an experimental study in sheep［J］．Spine，2002，27(5):460-466．

［4］ 卢铃铨，殷信道，吴前芝，等．T2加权预饱和脂肪抑制在椎体隐性骨折中的诊断价值［J］．医学影像学杂志，2011，21(2):255-258．

［5］ 陆 军，张贵祥，赵海涛．经皮穿刺椎体成型术的影像学研究［J］．中国医学影像学杂志，2001，9(4):244-246，249．

［6］ 朱新炜，高浩源，邱思强，等．PVP治疗老年骨质疏松性椎体非压缩性骨折的疗效观察［J］．中国矫形外科杂志，2013，21(4):342-345．

10．14126/j．cnki．1008-7044．2015．06．014

R683．2

A

1008-7044(2015)06-0546-02

扬州大学医学院附属扬州友好医院骨科，江苏扬州225009

龚景海(1973-)，男，江苏宝应县人，副主任医师，大学。

2015-06-20)