膝关节置换术治疗重度膝外翻畸形

刘晋琳等

[摘要] 目的 探讨重度膝外翻畸形全膝置换术的手术方法及临床治疗效果。方法 对2008年6月—2013年6月所收治的21例重度膝外翻患者常用全膝关节置换术治疗进行回顾性分析。结果 所有病例随访时间为1～5年，平均3年，膝关节外翻畸形均完全矫正，膝关节HSS评分达83～97分，膝关节活动度提高至850～1100，外翻度数（股胫角）降至00～100，全部病例未发生感染，血管神经损伤及髌骨脱位，未发现假体松动。 结论 重度膝外翻畸形患者常用常规截骨，正确的软组织松解及选择合适的假体植入，可很好的矫正外翻畸形，获得满意疗效。

[关键词] 重度膝外翻；TKA；胫骨平台截骨

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）06（c）-0014-03

[Abstract] Objective To investigate the method and clinical curative effect of total knee arthroplasty in the treatment of severe valgus deformity. Methods 21 patients with severe valgus deformity who were treated in our hospital with total knee arthroplasty between June 2008 and June 2013 were retrospectively analyzed. Results After All follow-up for 1 ～ 5 years， average 3 years， of all the patients， knee valgus deformities were corrected completely， and the HSS knee score was 83 ～ 97， and knee activity increased to 850～1100 degrees， and tibiofemoral angle （ valgus femoral tibial angle） decreased to 00～100. No infection， blood tube nerve injury， dislocation of patella， and prosthesis loosening were found. Conclusion Conventional osteotomy combined with soft tissue release and prosthesis implantation for patients with severe valgus knee can correct the valgus deformity with satisfactory curative effect.

[Key words] Severe valgus knee； TKA； Tibial plateau osteotomy

在全膝关节置换术的病人[1]大约有10%为膝关节外翻畸形，而股胫角大于200的重度膝外翻畸形更是少见，此类病人多合并有膝关节周围软组织及骨性结构的异常，手术难度大，术中需要注意的关键点多，均不同于内翻膝的TKA手术，该研究对该院2008年6月—2013年6月所收治的21例重度膝外翻畸形行TKA手术的病人进行回顾分析，总结其手术特点及术后效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组21例，女16例19膝，男5例5膝，年龄58～76岁，平均67.2岁，临床诊断为骨性关节炎者18例，类风湿关节炎患者2例，创伤性关节炎1例，合并髌骨完全脱位者3例，内侧不稳定12例，屈曲挛缩畸形6例。病例收入标准为膝关节外翻畸形大于200的骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎，合并有化脓性关节炎或关节有活动性感染以及合并其他畸形或存在神经肌肉疾患患者则不纳入范围。术前常规行双下肢站立负重位全长及膝关节正侧位X片检查，以确定外翻角度及髌骨是否脱位。

1.2 手术方法

手术在硬腰联合麻醉下进行，患者仰卧位，术中使用气表止血带，压力为45～50 Kpa（337.5～375 mmHG），取膝关节正中纵切口，髌旁内侧入路，清理增生的部分滑膜，切除部分髌下脂肪垫，清理胫骨外侧骨赘，外翻髌骨，行胫骨侧截骨，以内侧胫骨平台最低点作为测量标准，如截骨后外侧平台缺损较多，则行缺损区钻孔，拧入2～3枚皮质螺钉打桩，待安装假体时，涂水泥固定，不切除骨赘[2]。再行股骨侧截骨，股骨外髁在此类病人多发育不良，多合并有股骨外髁缺损及外侧软组织结构挛缩[3]，股骨远端外翻角度控制在30左右，依据股骨解剖轴确定外旋角度，从而决定前后髁截骨角度。有屈曲挛缩病例行后关节囊松解及去除关节囊后侧骨赘，亦可行骨膜下电刀松解。处理髌骨[4]，完全髌骨脱位者行髌骨置换，其余均行髌骨周围骨赘切除修成“小髌骨”，松解外侧支持带及软组织，改善髌骨轨迹。松解外侧软组织，改善屈、伸间隙，次序先为外侧副韧带，拉花松解，如不能达到平衡再松解髂胫束，最后可考虑松解腘肌腱。气表止血带充气止血，骨面涂水泥，粘假体，装衬垫试模，伸膝至骨水泥凝固后反复脉冲冲洗，装衬垫，置引流管，缝合切口前于切口皮下周缘注射“鸡尾酒”（罗哌卡因注射液20 mL+吗啡注射液10 mg+肾上腺素注射液0.5 mg+生理盐水200 mL）。

1.3 术后处理

术后膝关节加压包扎，如血红蛋白<95 g/L，则输同型悬红，冰敷患部，常规抗炎，消肿、镇痛、抗凝治疗。术后引流量小于50 mL/d。拔引流管，多在术后48 h拔除。术后第3天床边被动屈膝达到大于950，同时行股四头肌和膝关节屈伸主动锻炼。术后第4天部分负重扶拐下床。endprint

2 结果

2.1 术后随访

全部21例患者均获得随访，平均随访时间1～5年，平均3年[5]，膝关节活动度由术前00～700（420±50），降至末次随访时1050±100，（850～1100），HSS膝关节HSS评分由术前17.3±5.2分提高至末次随访时88.5分，（83～97分）。膝外翻在术后均得到矫正，外翻度数（股胫角）由术前310±30（260～540）降至末次随访时70±20，全部病人无一例发生感染，无髌骨脱位，无神经血管损伤，因在术中短时间应用气囊止血带，术中失血量控制在350～600 mL左右，术后全部引流量控制在60～200 mL左右。

2.2 典型病例

3 讨论

3.1 关于手术路

重度膝外翻的全膝关节置换手术入路该组21例全部选择膝正中切口[6]，髌旁内侧入路，这样有利于显露外侧挛缩组织的层次，为松解软组织提供较好的保证，而且对于髌外侧支持带及关节囊的挛缩亦可做到充分松解，同时保证了术后髌骨有良好的滑行轨迹[7]。缺点是此切口在截骨时可能因外侧结构显露不十分充分而需极度外翻髌骨及髌韧带，可能造成髌韧带胫骨结节止点撕脱，故术中在外翻髌骨前可在髌韧带胫骨结节止点上0.5 cm处钉1～2枚细克氏针以防止此现象发生。

3.2 关于截骨

3.2.1 胫骨平台的截骨以常规方法进行 重度膝外翻患者平台截骨宜少，因其常合并平台后外侧大块骨缺损，如一味追求平台截骨后有较大面积骨质支持，势必要加大截骨的厚度，这样会造成软组织松解完毕后出现股经之间伸直间隙过大，关节线上移[8]，影响术后关节活动，甚至出现假体早期松动。

3.2.2 股骨髁的截骨 因重度膝外翻患者多合并外侧髁发育较小或骨质摩损，应首先将其周围骨赘完全清理，显露真正骨质，而后用骨刀凿除髁间窝骨赘，对于内髁内侧骨赘尽量不要去除，因为会加大膝内侧软组织的松弛度。扩髓可稍向内侧及前侧偏移1～2 mm，确保定位器位于股骨干中央，股骨远端截骨的外翻角度可确定为60，外旋30通过术中标记的通髁线来确定，同时在胫骨平台截骨后其平面亦可作为参照。

3.2.3 髌骨的修整及处理 在外侧松解完毕后，髌骨周缘的骨赘用摆锯扫除，外旋不够，可适当去掉髌骨外侧骨质，形成所谓“小髌骨”，有利于改善其滑动轨迹，如髌内侧结构松弛，屈膝位出现外翻，有脱位倾向，可适当紧缩髌旁内侧结构，以获得较好的髌骨运行轨迹。

3.3 关于软组织平衡

重度膝关节外翻畸形的外侧结构为挛缩状态，我们松解的方法是[9]：先行伸直位关节表松解，此时最先面临的是外侧副韧带，可将其拉花松解，再松解髂胫束，可完全切断，如反复拉花及切断后髂胫束及外侧副韧带仍较紧，在外侧副韧带股骨附着点处用薄骨刀在骨皮质处带约1.0 mm骨质轻敲行骨膜下松解，利于术后韧带重新在骨面寻找附着，稳定膝关节。最后松解腘肌腱。因其在膝关节后外侧的稳定中起着特殊的作用，它限制膝关节过度内翻及胫骨前移的双重作用，不像内侧副韧带及髂胫束，一旦挛缩他们的长度相对固定，可在安装好试模先放置较薄试模垫片，腘肌腱有较短肌腹延续，有一定弹性，使挛缩的腘肌腱与周围组织粘连得到初步松解，如未达预期，再用上述方法使用薄骨刀行骨膜下松解肌腱股骨止点。这样可保证在外侧结构松解后有一个相对完整的组织结构维持膝关节外侧的稳定性，不至于出现外侧“松解过度”造成的一系列并发症，如疼痛，膝部屈伸时外旋不稳，假体受力异常并发早期松动。

3.4 关于胫骨平台骨缺损的处理

重度膝关节外翻畸形胫骨平台截骨后，多留有平台骨缺损，有的患者外后方平台有约50%的骨缺损，如骨缺损高度距离胫骨截骨平面在2 mm以内，完全可以通过骨水泥正常填充粘合而获得假体的稳定[10]，但需要在放置骨水泥时行缺损处骨面用直径3.0 mm钻头钻数个深度达1～2 cm的纵形骨孔，以使骨水泥充入，待其凝固后形成所谓的“伪足”，起到增加假体稳定性的作用；对于厚度>2 mm的大面积缺损，我们先在缺损区域用3.0 mm钻头纵形钻数个孔，选择其中2～3个骨孔拧入直径3.5 mm普通松质骨螺钉，尾钉最高点较截骨平面低约1 mm左右，作为“假体支撑柱”，再涂骨水泥填充，安装假体，水泥凝固后，形成“钢筋水泥结构”，假体获得有利支撑，较好地避免了平台假体中远期的松动。

3.5 假体的选择

通过以上处理，有效地解决了重度膝关节外翻畸形中的截骨问题，软组织平衡问题，如果屈伸间隙较大时，可选择略厚的热片来进行补偿，该组病人有8例选择厚垫片；在外侧结构松解后有出现术后早期外侧结构不稳的可能时，髁间高柱垫片不失为一个良好选择，这样保证病人在术后早期负重锻炼时不至于发生外侧间隙失去约束造成韧带断裂。全部病人均未选择髁限制型假体，亦获得满意的疗效。

3.6 术后早期无痛锻炼

因为在缝合切口前在切口周缘皮下注射一系列镇痛及止血药物，保证了患者在术后24 h内不会有太明显的术口疼痛，从而为早期适度屈伸关节打下良好基础，有利于患者平稳度过围手术期。

综上所述，重度膝关节外翻的全膝关节置换术有其特殊的手术要点，关键在于外侧结构的合理松解，截骨的准确及平台缺损的处理，笔者仅对该院6年来的此类病人做了回顾分析，病例数不够多，随访时间不长，有关此类病人的手术后效果有待进一步观察及随访。

[参考文献]

[1] Elkus M，Ranawat CS，Rasquinha VJ，et al.Total knee arthroploaty for severe valgus deformity[J]. J Bone Joint Surg，2004，86（12）：2671-2676.

[2] Ritter MA，Harty ld.Medial screws and cemet：a possible mechanical augmentation in total kneearthroplasty[J].J Arthroplasty，2004，19（5）：587-589.endprint

[3] Jeffer RS，Morris RW， Denham RA.Coronal aligment after total knee replacement[J].J Bone Joint Surg （Br），1999，73：709-714.

[4] Jess H.Lonner，Jeff G.Jasko， Robert E.Booth.Revision of a failed patellofemoral arthroplasty to a total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg，2006，88（11）：2337-2342.

[5] Jean-Noel Argenson， Guillaume Blanc，IM Aubanicac，et al.Modern unicompartmental knee arthroplasty withcement[J].J Bone Joint Surg，2013， 95（10）：905-909.

[6] Ranawat AS，Ranawat CS，Elkus M，et al.Total knee arthroplasty for severe valgus deformity[J].J Bone Joint Surg，2005，87（1）：271-284.

[7] Ivan M.tomek，Stephen R. Kantor，LuAnne A.Cori，et al.Eerly patient outcomes after primary total knee arthroplasty withquadriceps-sparing subvastus and medialparapatellar techniques[J].J Bone Joint Surg，2014，96（11）.

[8] Insall J.Amidline approach to the knee[J].J Bone Joint Surg （Am），1971，53（8）：1584-1586.

[9] 王友，侯筱魁，戴克戎，等，改良髌旁外侧入路用于外翻膝人工全膝关节置换术[J].中华骨科杂志，2001，21（12）：714-718.

[10] Seebacher JR，Inglis AE，Marshall JL，et al. The structure of the posterolateral aspect of the knee[J].J Bone Joint Surg（Am），1982，64（4）：536-541.

（收稿日期：2015-03-26）endprint