肝脏肿瘤采用原位切肝术治疗的临床探讨

敖文革

[摘要] 目的 探讨肝脏肿瘤采用原位切肝术治疗的临床疗效。 方法 选取2008年1月—2013年 12月在该院进行诊治的30例肝癌患者为研究对象，回顾分析其临床资料。结果 30例患者中，20例（66.7%）患者在术中成功放置绕肝提带；其中10例行右肝切除，8例行右肝并膈肌切除，2例行右肝并右半结肠切除，6例行左肝切除，2例行左肝并全胃及部分胰腺切除，2例行左肝并空肠切除。手术时间平均为（169.2±35.4）min，术中出血量平均为（1782.6±349.2）mL。术后进行为期2年的随访，2例患者1年内死亡，6例患者2年内死亡。 结论 肝脏肿瘤采用原位切肝术治疗效果肯定，手术安全性高，操作简便，值得临床推广。

[关键词] 肝癌；原位切肝术；临床观察

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）03（a）-0054-02

Clinical Observation of liver Tumor by in Situ liver Resection Therapy

AO Wenge

Jilin City，Central Hospital，Jilin，Jilin Province，132011，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical observation of liver tumor by in situ liver resection therapy. Methods From 2008 January --2013 year in December were treated in our hospital 30 cases of HCC patients as the research object， the retrospective analysis of the clinical data. Results Of the 30 patients， 20 cases （66.7%） patients successfully placed around the liver carry in operation； 10 cases underwent right hepatic resection， 8 patients underwent right hepatic resection and 2 patients underwent right diaphragmatic muscle， liver and right hemicolectomy， 6 cases underwent left hepatic resection in 2 cases， resection of left hepatic and a full stomach and part the pancreas， 2 cases underwent left hepatic resection and jejunum. The mean operation time was （169.2±35.4） min， the amount of bleeding in operation for an average of （1782.6±349.2） ml. After operation for a period of 2 years of follow-up， 2 patients died within 1 years， 6 patients died within 2 years. Conclusion Liver tumors by in situ certainly hepatectomy operation treatment effect， high safety， convenient operation， is worth the clinical promotion.

[Key words] In situ liver cancer； Liver resection； Clinical observation

原位切肝术（逆行肝切除术），是一种比较严格的规则性肿瘤切除术，其手术方案的设定是严格依据肿瘤手术治疗原则，具有多项优点，包括降低肿瘤扩散几率、避免术中空气栓塞以及术后肝功能衰竭等[1]。该院从2008年起开展了原位切肝术，并广泛应用于肝癌患者中，现将其临床应用的具体情况总结下来，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月—2013年 1月在该院进行诊治的30例肝癌患者为研究对象。其中男19例，女11例，年龄41～65岁，平均年龄（53.4±4.2）岁。肿瘤部位：6例肝左叶，16例肝右叶，8例中肝叶，肿瘤直径7～25 cm，平均（13.8±5.3）cm。肿瘤分型：18例肝细胞癌，10例胆管细胞癌，2例未分化癌。30例患者中26原发性肝癌例，4继发性肝癌例。

1.2 手术方法

在腹部正中作一切口，进行初步探查后，使用支架拉钩调拉上腹壁，将肝圆韧带、廉状韧带、冠状韧带游离，如肝癌体积较大可做左半肝切除或作右半肝切除，切断上下肋骨选择胸腹联合切口或加行右侧第6肋间切口入路。入腹后先不移动肝脏位置，将肝实质肝门的管道结构实施原位解剖离断。将受累侧Glisson管道系统分支结扎切断后，再将肝实质离断，在实施断肝前首先切开肝上腔静脉、下腔静脉外侧的后腹膜，手指自上而下分开后腹壁与下腔静脉外侧缘，从而确定拟切除病肝范围。以切除右半肝为例，自胆囊床尖端开始断肝，沿着边界线向上、向后扩展，首先向第一肝门方向将肝实质离断，到达肝脏横裂时可见到增厚的Glisson包膜构成的肝门板，此时再行切断；向上后扩展到达肝实质中部，可见到自肝中静脉主干分出的进入肝脏右前叶上下段间的主支，实施结扎切断；找到肝右静脉后切断缝扎，此时已完全断离右半肝。将右半肝冠状韧带以及腹膜反折切断后，使用手指自肝脏裸区将整个病肝分离后再将三角韧带切断。无论肝门解剖结构是否完整，均应将肝十二指肠韧带放置于Fr12导尿管备作第一肝门阻断。endprint

1.3 观察指标

观察患者术中情况（手术时间、术中出血量）以及术后随访情况，随访时间为2年[2]。

2 结果

30例患者中，20例患者在术中成功放置绕肝提带，所占比例为66.7%。其中10例行右肝切除，8例行右肝并膈肌切除，2例行右肝并右半结肠切除，6例行左肝切除，2例行左肝并全胃及部分胰腺切除，2例行左肝并空肠切除。术中无患者死亡，手术时间为133～245 min，平均（169.2±35.4）min，术中出血量为410～2 520 mL，平均（1782.6±349.2）mL。术后对患者进行为期5年的随访，2例患者在术后1年内死亡，死亡原因为肝功能衰竭，6例患者在术后2年内死亡，死亡原因为3例肝功能衰竭，1例肾功能衰竭，2例消化道出血。其他病人仍在随访中。见表1。

表1 术后情况 [n（%）]

3 讨论

肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，我国肝癌类型主要为病毒相关性肝癌，大多数患者就诊时已属晚期，一期切除率在30%左右[3]，因此预后极差。

根治性切除术为肝癌患者最有效的治疗手段，对于周围型肝癌可以选择常规肝脏部分切除术，效果较好。传统肝脏肿瘤切除手术操作时需要首先将肿瘤周围粘连组织分离、肝脏周围韧带离断、术侧肝脏血流阻断，将切除的肝脏游离出后，再实施肝脏切除。这种手术方式要求余肝足够大，同时术中需要有良好的手术视野、失血量少，但是对于巨大型肝癌同时与邻近解剖结构发生粘连时、肿瘤侵犯周围组织、无法取得理想的手术术野、侧支循环又十分丰富时，选择常规肝脏切除术可以导致无法控制的大量出血，加大手术难度，同时手术风险极大[4-5]。

1996年有学者提出前入路肝切除术，我科经过临床证实， 根治性切除术具有显著的优势，主要包括以下几点：①避免因分离、离断肝周围韧带而引起的无法控制的大量出血，术中视野良好，可将肿瘤迅速切除，降低术中出血量，降低了由大量失血引发的术后肝功能损害。②在分离粘连组织时，减少了肿瘤破裂导致的癌细胞脱落，降低肿瘤转移几率；在进行肿瘤切除前，先将出入肿瘤侧肝脏的血管切断，避免术中发生血性转移[6]。③由于术中反复翻转肝脏可造成健侧入肝血管扭曲而发生肝实质缺血，而原位切肝术操作过程中，无需多次翻转肝脏，尽可能保护了残余肝脏的功能。④提高了癌灶切除率，使得与横膈、腹膜后壁等部位发生紧密粘连或侵犯的患者得到手术机会[7]。⑤手术过程中使用手指由易到难、由浅入深的捏断肝实质，逐一钳夹切断管道，最后同时结扎，既减少了器械造成的肝脏损伤，又缩短手术时间。但原位切肝术在操作过程中也存在一些风险，如在进行肝实质分离过程中损伤肝内下腔静脉以及肝静脉，可导致猛烈的大出血，而术野显露较差，右侧肝脏事先没有游离，此时进行压迫止血往往难以取得理想的效果[8]。

该实验中，肿瘤直径平均为（13.8±5.3）cm，手术时间平均为（169.2±35.4）min，术中出血量平均为（1782.6±349.2）mL，术中无患者死亡，术后进行为期5年的随访，2例患者1年内死亡，6例患者2年内死亡，证实了该手术方法的安全性及可行性。综上所述，在肝脏肿瘤治疗中，原位切肝术具有术中出血量低、术后转移率低、术后生存率高等优点，是一种安全、实用、操作简便的手术方式，具有理想的临床应用价值，值得推广。

[参考文献]

[1] 王启才，杨先荣，陈永浙.原位切肝术治疗肝脏肿瘤15例临床分析[J].海南医学，2010，21（6）：60-61.

[2] 周进学，杨楠木，黄涛.逆行肝切除在巨大肝癌切除术中的应用[J].医药论坛杂志，2010，31（24）：62-63，66.

[3] 刘东举，黄文河，陈声发，等.逆行肝切除术等在大肝癌综合治疗中的应用研究[J].沈阳医学院学报，2013，15（1）：5-8.

[4] 刘强，杨建青.逆行性肝切除术的研究进展[J].中国现代医生，2011，49（20）：24-26.

[5] 王俊钢.前入路右半肝切除术与传统右半肝切除术治疗大肝癌的比较[J].中国普通外科杂志，2013，22（1）：18-21.

[6] 杨明坤.肝圆韧带入路的解剖性肝切除术[J].西南国防医药，2014，24（9）：964-966.

[7] 洛山.原位切肝术治疗肝脏肿瘤 15 例临床分析[J].中外医疗，2010，29（27）：21.

[8] 谢小兵.关于肝癌患者治疗方法的研究与分析[J].中国卫生产业，2012（26）：187.

（收稿日期：2014-12-05）endprint