股内侧肌下入路与绕髌正中入路对于人工膝关节置换术的疗效探讨

温杰++++++刘岩++++++哈斯

[摘要] 目的 分析股内侧肌下入路与绕髌正中入路两种手术方式对于人工膝关节置换术的临床价值。方法 选取2011年3月—2013年1月在该院进行人工膝关节置换的患者68例，根据手术入口的不同，分为两组，分别接受股内侧肌下入路膝关节置换术（观察组）和绕髌正中入路膝关节置换术（对照组），对观察组和对照组患者的手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后可直腿抬高时间、膝关节可屈曲到90°时间和住院时间进行观察。 结果 观察组的手术切口长度、手术中出血量和手术时间均低于对照组的患者，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组中的术后可直腿抬高时间、膝关节可屈曲到90°时间和住院时间均少于对照组的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 股内侧肌下入路可以显著提高人工膝关节置换术的手术效果。

[关键词] 人工膝关节置换术；股内侧肌下入路；绕髌正中入路

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（b）-0008-02

Observation of the Clinical Value of Subvastus Approach and Medial Parapatellar Approach for Total Knee Arthroplasty

WEN Jie LIU Yan HA Si

Department of Orthopaedics， The Third Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Baotou， Inner Mongolia Autonomous Region， 014010， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of subvastus approach and medial parapatellar approach for total knee arthroplasty. Methods 68 patients underwent total knee arthroplasty in our hospital from March 2011 to January 2013 were selected for this study. The patients were divided into two groups according to the approach of surgery. The patients in the observation group and those in the control group were treated by total knee arthroplasty through subvastus approach， and medial parapatellar approach， respectively. And the incision length， intraoperative blood loss， duration of operation， postoperative time of straight leg raise， time of knee buckling to 90° and hospital stay of the observation group and control group were observed. Results The incision length， intraoperative blood loss and duration of operation were less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）； the postoperative time of straight leg raise， time of knee buckling to 90° and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Total knee arthroplasty through subvastus approach can improve the effect of total knee arthroplasty significantly.

[Key words] Total knee arthroplasty； Subvastus approach； Medial parapatellar approach

人工膝关节置换术是临床最为常见的骨科手术之一，膝关节作为人体当中最大的滑膜关节，其周围的组织结构、神经和血管分布较为复杂，同时最为负担人体运动功能最大的关节之一，膝关节疾病对于人体正常运动和生活会造成巨大的影响，近些年来，人工膝关节置换术随着整个骨外科的发展也发生着日新月异的变化，人工膝关节置换手术的成功率和预后都得到相应的提高[1]，但是传统手术入路对于人体造成较大损伤，不利于患者术后恢复以及正常生活。因此手术入路的选择对于人工膝关节置换术的效果具有十分重要的影响，该研究选取2011年3月—2013年1月在该院进行人工膝关节置换的患者68例，用以分析股内侧肌下入路与绕髌正中人路对于人工膝关节置换术的效果影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究所选取的临床研究资料为在该院进行人工膝关节置换的患者68例，其中男26例，女42例，年龄66～79岁，平均年龄为（75.72±3.19）岁，全部患者均为膝关节炎而行人工膝关节置换术，入组的68例患者均符合膝关节炎的诊断标准[2]，排除存在严重肝、肾功能不全，严重血液系统疾病，其他系统恶性肿瘤和临床资料不全的患者，根据患者行人工膝关节置换术时手术入路选择的不同将患者分为观察组（34例）和对照组（34例），经过相关统计学分析。

1.2 方法

观察组：该组的34例患者采用的是股内侧肌下入路进行手术。首先在患者的髌骨上缘位置大约4 cm左右在髌骨内侧切开一个切口，该切口的长度在11 cm左右，而远端的切口则到达患者的胫骨结节，然后对患者的手术部位进行切开，尽量不损伤患者的股内侧肌下缘的相关肌肉纤维，然后将患者的髌骨进行外移即可将膝关节充分暴露，之后常规进行人工膝关节置换术。

对照组：该组的34例患者采用的是绕髌正中入路。采用童培建等[3]的绕髌正中入路手术方法进行手术。

1.3 观察指标

对观察组和对照组患者的手术切口长度、手术中出血量、手术时间、术后可直腿抬高时间、膝关节可屈曲到90°时间和住院时间进行观察。

1.4 统计方法

采用统计学分析软件SPSS 16.0对数据进行分析，计量资料以平均数±标准差（x±s）表示，结果采用t检验，计数资料的组间比较采用的是χ2检验。

2 结果

2.1 观察组和对照组术中相关指标的比较结果

在该研究中，发现观察组的手术切口长度、手术中出血量和手术时间均低于对照组的患者（P<0.05），见表1。

表1 观察组和对照组术中相关指标的比较结果（x±s）

注：与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.2 观察组和对照组术后相关指标的比较结果

在该研究中，发现观察组中的术后可直腿抬高时间、膝关节可屈曲到90°时间和住院时间均少于对照组的患者（P<0.05），见表1。

表2 观察组和对照组术后相关指标的比较结果（x±s）

注：与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3 讨论

膝关节置换术是治疗各种晚期膝关节相关疾病的最为有效的治疗措施之一，大多数患者在接受膝关节置换术之后能够明显改善生活质量和运动功能，而且膝关节置换术随着临床技术和相关器械的改进其预后也显著提高，但是作为一种大型有创手术，其临床并发症的发生也不可避免，传统的绕髌正中入路需要将软组织充分暴露，同时切开股四头肌肌腱[4]，而该需求会在一定程度上影响到手术的正常操作，例如对髌上囊和伸膝装置造成较为严重的干扰。该入路最为重要的损伤便是造成患者股四头肌的损伤，而且有可能造成患者的髌骨外翻。

全膝关节置换术成功的关键包括在手术中尽量避免髌骨的翻转，当髌骨被持续翻转1 h以上时，极容易造成股四头肌正常功能的永久性损伤[5]。股内侧肌下入路是一种较为符合人体膝关节正常生理解剖的膝关节置换术入路，术中较为完整地保留伸膝装置，可以显著降低术后髌骨脱位、半脱位等并发症。该手术方式因为膝上动脉的髌骨上半部分血供未遭破坏，术中和术后出血量较少，并且髌骨骨折的机会减小；并且由于未伤及关节囊，术后关节囊不发生粘连，膝关节力量恢复快，可以早期进行直腿抬高以及膝关节可屈曲90°时间也会缩短[6-7]。该研究中，观察组患者采用经股内侧肌下方入路手术方式，术中出血量为（125.59±31.82）mL，术后可直腿抬高时间为（1.37±0.63）d，膝关节可屈曲到90°的时间为（3.25±0.63）d，三个指标均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。高辉等[8]在研究中也发现股内侧肌下入路可以减少人工膝关节置换术的伤口引流量。进一步证明了该手术方式对膝关节创伤较少，可明显减少术中出血量，术后近期效果也较传统手术方式显著。

传统的手术方式需要较长的切口，而股内侧肌下入路手术切口明显较传统手术减小。该研究中观察组手术切口长度为（11.64±2.86）㎝，对照组为（17.83±3.27）㎝，较长的手术切口一定程度上加重了患者损伤，结合传统手术方式需要术野充分地暴露，破坏了关节囊，因此延长患者的愈合时间。该研究中观察组患者住院时间明显短于对照组（P<0.05），可见股内侧肌下入路具有切口小、愈合早的特点。传统观点认为，经髌骨正中入路，术野清晰，手术时间较股内侧肌下入路缩短。但该研究中股内侧肌下入路手术时间为（74.26±14.51）min，明显小于髌骨正中入路手术时间（87.52±15.38）min，两组手术时间差异有统计学意义（P<0.05），与周炜等[9]报道一致。究其原因可能和以下几点有关[10-11]：（1）随着手术方式地普及，手术医生对股内侧肌下入路熟练程度大为增加，手术技巧也得到了极大地提升，缩短了手术时间；（2）手术适应症选择恰当。该研究中所有病例均为膝关节炎初次手术患者，全身状况良好，术前膝关节无明显内外翻畸形及屈曲挛缩畸形。

综上所述，和传统手术方式相比，股内侧肌下入路具有手术时间短、术中创伤小、住院时间短、近期效果显著地优点，值得在临床上进一步推广应用。

[参考文献]

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[4] 周一新，邵宏翊，唐竟，等.不同年龄患者人工膝关节置换术后疗效与围手术期并发症分析[J].中华外科杂志，2013，47（11）：833-836.

[5] 孙振辉，刘军，田孟强，等.全膝关节置换术后膝关节疼痛的临床处理[J].中华外科杂志，2011，49（3）：222-226.

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[7] Kim JG， Lee SW， Ha JK， et al. The effectiveness of minimally invasive total knee arthroplasty to preserve quadriceps strength：a randomized controlled trial[J].Knee，2013，18（6）：443-447.

[8] 高辉，陈庆真.改良股肌下入路微创全膝关节置换术的临床应用[J].中华临床医师杂志：电子版，2011（15）：4427-4431.

[9] 周炜，蔡俊丰，袁锋.全膝关节置换术不同手术入路疗效比较[J].现代中西医结合杂志，2013，22（34）：3823-3825.

[10] 孙朝军，孙哲，李红，等.多种模式联合镇痛在人工膝关节置换术中的应用[J].大理学院学报，2014，13（4）：32-34.

[11] 杜晋强，王小虎，卫小春.全膝关节置换术中髌骨处理的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2013（23）：2367-2369.

[12] 王锴，彭丹丹，林剑浩.实施临床路径对人工膝关节置换术住院费用的影响分析[J].中国卫生经济，2013，32（11）：30-32.

（收稿日期：2014-09-16）