原发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗观察

于愿等

[摘要] 目的 探讨原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的手术治疗。方法 回顾分析73例PHPT患者的临床资料。 结果 73例均行手术治疗，病理证实甲状旁腺腺瘤72例，甲状旁腺增生1例。术后患者血清钙、PTH明显下降，症状缓解率为96.43%。结论 手术治疗PHPT效果确切，一旦确诊应尽早手术，防止发生器官不可逆损害。

[关键词] 原发性甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺激素；手术治疗

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）03（b）-0015-03

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由病变甲状旁腺合成和分泌过多的甲状旁腺激素（PTH），导致钙磷代谢异常的一种多系统疾病。PHPT在欧美为位列第三的内分泌疾病。国内该病较少，关于该病手术治疗经验和效果评价的文献相对较少。为探讨原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的手术治疗，现将2000—2009年华中科技大学附属同济医院收治73例PHPT分析如下，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2000—2009年收治PHPT病例73例，其中男24例，女49例，男女比例为1∶2.04；年龄14～71岁，年龄中位数48岁。患者病程为10 d～33年，病程中位数为5年。

1.2 手术方式

术前拟行双侧颈部探查42例（2例为甲状旁腺腺瘤复发，8例次患者有甲状腺手术史，17例术前发现甲状腺病变，拟行双侧甲状腺探查），单纯甲状旁腺腺瘤切除术30例（其中5例因术中发现甲状腺病变而探查双侧甲状腺），前上纵膈探查1例。根据术中发现，行双侧甲状旁腺探查和腺瘤切除术25例、单纯甲状旁腺腺瘤切除术25例、甲状旁腺腺瘤切除术联合甲状腺部分切除术22例，前上纵膈探查1例。66例全麻，7例颈丛麻醉。

1.3 手术细节

将胸锁乳突肌牵拉至甲状腺外缘，将甲状腺外缘拉向内侧，必要时切断甲状腺中静脉，游离甲状腺，以便暴露甲状旁腺病灶。一般探查可见腺瘤增大，颜色变深，为暗红色或棕色，可呈花斑样。较大腺体可有囊性变和囊内出血。沿瘤周进行分离，结扎旁腺蒂部血管，取出腺瘤。

2 结果

2.1 术中PTH测定

42例切除病灶15 min采集外周血标本，送至医院检验科快速测定PTH，范围9.22～919.40 pg/mL，中位数54.65 pg/mL，四分位数间距20.45，180.10 pg/mL。与术前PTH比较均下降超过50%。2.2 术中冰冻切片

28例进行术中冰冻切片，27例符合最终病理诊断。1例术中报告腺瘤术后病理为腺瘤样增生。

2.3 石蜡病理结果

病理结果证实所有手术标本均包括甲状旁腺病变组织。单发甲状旁腺腺瘤66例，多发甲状旁腺腺瘤6例，甲状旁腺增生1例。合并甲状腺疾病20例，其中非毒性结节性甲状腺肿16例（2例伴有腺瘤样增生，2例伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎），甲状腺腺瘤4例。

2.4 手术前后血钙及PTH变化

术后血钙及PTH水平较术前有显著降低。术前血钙（3.05±0.49）mmol/L，术后12 h为（1.96±0.33）mmol/L；术前PTH中位数805.55 pg/mL，范围119.46～5 000.00 pg/mL，正常15.00～65.00 pg/mL，达正常值的1.84～76.92倍。术后12h降至30.68 pg/mL，范围7.99～47.75 pg/mL。52例出现明显低钙症状，术后1～3 d多见，为手足及面部麻木、针刺感和抽搐。此时血钙及PTH平均水平甚至低于正常。患者手术后住院时间为3～22 d，中位住院时间6 d。出院时所有患者低钙症状消失，但部分患者血钙仍低于正常值范围。出院常规给予钙和VitD复合制剂，定期复查。

2.5 手术前后症状变化

术前症状可独立或合并存在，症状型患者占90.41%，无症状者7例（肾结石3例），占9.59%。术后随访半年症状总缓解率96.43%，经碎石患者无再发肾结石，但骨骼畸形未明显改善，见表1。

2.6 术后影像学

术后6个月73例患者均进行常规颈部彩超复查，未发现复发及新发病灶。

3 讨论

原发性甲状旁腺功能亢进症最终有效的治疗方式为手术治疗，部分无症状PHPT也可根据指南（2009修订版）选择监测和药物治疗[1-2]。多年来PHPT的外科治疗临床上多采用标准双侧颈部探查术，随着术前定位技术和外科技术的进步，其手术治疗趋向微创发展。单侧颈部探查和单纯腺瘤切除术成为更常采用的手术方式。这一趋势也是由PHPT的发病特点决定的。单发腺瘤是PHPT最常见的原因（75%～85%），多发腺瘤和增生较少，腺癌不足1%[3]。该研究中甲状旁腺单发腺瘤占90.41%，但行单纯甲状旁腺腺瘤切除术25例，仅占34.25%，而探查手术比例较大，其中双侧甲状旁腺探查和腺瘤切除术25例（34.25%）、甲状旁腺腺瘤切除术联合甲状腺部分切除术22例（30.14%），另有1例行前上纵膈探查。这与下列因素有关：研究中PHPT复发患者、既往甲状腺手术和合并甲状腺疾病的患者占一定比例，增加了手术难度和病灶遗漏风险，因此采用更为谨慎的手术方式。再者，该研究为回顾性研究，时间跨度较大、术者习惯和手术熟练程度等因素与手术方式的选择也有一定相关性。PHPT的手术方式应灵活选择，完全切除病灶是手术成功的关键。既往有甲状旁腺或甲状腺手术史者是探查的适应证。对于怀疑多发瘤[4]、增生和合并甲状腺疾病者，以及术中发现与术前定位不符的病例，双侧颈部探查仍是必要的。

该组病例中进行术中PTH测定42例（57.53%），其中单纯腺瘤切除术中均进行术中PTH测定，PTH有效下降提示病灶切除成功，避免了进一步的探查术，减少了手术损伤。切除病灶5～10 min后PTH下降50%是手术成功的标致[5]，可帮助手术者做出是否成功切除肿瘤的判断，有助改善患者预后[6]。该组患者术中PTH水平均比术前PTH基线下降50%以上，且术后病理亦证实切除标本为病变组织，标志着PHPT手术治疗技术层面上的成功，与以往研究是一致的。该研究中术中冰冻切片和术中PTH均有助于快速判断手术是否有效切除病灶，只有1例与术后石蜡病理不一致。但进行术中冰冻的病例仅28例，所占样本比例较小。并且相对术中冰冻而言，术中PTH测定更加便捷，且不受读片水平的局限。术中PTH测定提高了单纯甲状旁腺腺瘤切除术的成功率，并一定程度上防止遗漏多发病灶，缩小探查范围，减少损伤，这对术前定位欠准确和复杂多发的病例更加有益[7]。