肺癌患者PICC相关静脉血栓的回顾性分析

陈林 余春华 李俊英

经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）因其操作简单、安全、留置时间长，适用于化疗和静脉营养支持等优点，已广泛应用于临床[1,2]。据报道，PICC致静脉血栓发生率为2.0%-37.5%[3]，缩短PICC的留置时间，给患者带来极大危害和经济负担，是不容忽视的并发症。为了解肺癌患者发生PICC相关静脉血栓的相关因素及特点，以减少静脉血栓的发生，并提出个体化的护理措施。本研究对1,538例安置PICC的肺癌患者进行回顾性分析，现将发生PICC相关静脉血栓病例情况报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 将2010年1月-2013年9月间在华西医院胸部肿瘤病房住院化疗的1,538例肺癌患者作为研究对象。征得患者和家属同意，签署《经外周置入中心静脉导管同意书》，1,538例患者均置入PICC。

1.2 材料 患者使用同一厂家的PICC，PICC连接肝素帽，透明敷贴（10 cm×10 cm）及医用胶布固定导管。

1.3 操作方法 由培训合格的静脉专科护士对患者及家属进行PICC置入相关注意事项的告知，并评估患者血管状况及凝血功能，选择合适的血管在局部麻醉下行PICC置入，送管动作轻柔，减少血管内膜损伤，全程严格无菌操作。置管成功后患者进行胸部X片，确定PICC尖端位于上腔静脉内。

1.4 静脉血管的观察与确诊 患者PICC留置期间，严密观察置管肢体有无肿胀、疼痛、臂围增加等临床症状，对有临床症状疑似发生静脉血栓的患者，行彩色多普勒超声以确诊是否发生静脉血栓。

1.5 静脉血栓处理方法 确诊静脉血栓的患者遵医嘱进行抗凝治疗，嘱患者抬高患肢，指导患者患肢的活动，禁忌按摩患肢，定期监测凝血功能情况。静脉血栓的治疗方案为口服华法令和（或）皮下注射低分子肝素，抗凝治疗2周左右，再拔除PICC。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，用百分比描述患者血栓在性别、年龄、置管肢体、穿刺静脉、血小板、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、纤维蛋白原值（ fibrinogen, FIB）影响下的发生情况；静脉血栓发生的单因素分析采卡方检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 1,538例患者，男性1,113例，女性425例；年龄25岁-84岁，平均年龄为（55.81±10.45）岁，年龄≥60岁为952例，＜60岁为586例；左侧置管322例，右侧置管1,216例；经贵要静脉置管1,348例，肘正中静脉置管119例，头静脉置管71例；血小板计数＜100×109/L的82例，（100-300）×109/L的1,277例，＞300×109/L的179例；PT＜10 s的97例，10 s-14 s的1,426例，＞14 s的15例；FIB值＜2 g/L的59例，2 g/L-4 g/L的899例，＞4 g/L的580例。共发生PICC相关静脉血栓38例，其中男性21例，女性17例；年龄30岁-78岁，平均年龄为56岁，年龄≥60岁为23例，＜60岁为15例；经左侧置管13例，右侧置管25例；经贵要静脉置管26例，肘正中静脉置管5例，头静脉置管7例；血小板计数＜100×109/L的2例，（100-300）×109/L的34例，＞300×109/L的2例；PT＜10 s的3例，10 s-14 s的34例，＞14 s的1例；FIB值＜2 g/L的2例，2 g/L-4 g/L的15例，＞4 g/L的21例。以上患者无一例发生肺栓塞。

2.2 静脉血栓的发生率 1,538例患者中出现置管肢体疼痛、肿胀不适或臂围增加2 cm以上等症状共47例，经彩色多普勒超声检查确诊为静脉血栓的患者共38例，PICC相关性静脉血栓的发生率2.47%。其中2010年共置管341例，发生血栓10例，发生率为2.93%；2011年置管342例，发生血栓7例，发生率为2.05%；2012年置管486例，发生血栓10例，发生率为2.05%；2013年1月-9月共置管369例，发生血栓11例，发生率2.98%。

2.3 发生静脉血栓的时间段 38例发生PICC相关静脉血栓的患者中，发生在PICC置管后2周内共28例（71.8%），发生在1个月共内34例（89.5%），发生在置管后1个月以后共4例（10.5%）。最早发生在置管后第2天，最晚发生在置管后的93天。平均天数为（15.12±7.15）天（图1）。

2.4 发生静脉血栓相关因素 对1,538例发生静脉血栓患者相关因素进行分析，单因素分析结果显示，年龄对血栓发生率的影响差异无统计学意义（P＞0.05），性别、置管肢体、置管静脉和FIB值差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.5 肺癌患者PICC相关静脉血栓的Logistic回归模型 单因素分析结果显示性别、置管肢体、置管静脉及FIB值对PICC相关静脉血栓的发生率的影响有统计学意义（P＜0.05），则将性别、置管肢体、置管静脉及FIB值引入二元Logistic回归模型，结果显示性别、穿刺静脉、FIB值进入回归模型，且有统计学意义（表2）。

图1 静脉血栓发生时间Fig1 The occurrence time of the vein thrombosis

表1 PICC相关静脉血栓的发生率Tab1 The incidence and chi-square test of the vein thrombosis associated with peripherally inserted central catheters

表2 Logistic回归分析结果Tab2 The result of Logistic regression analysis

3 讨论

PICC相关静脉血栓是后果严重、并受到广泛关注的并发症，发生率为2%-37.5%[3]。本研究PICC相关血栓发生率为2.47%。在不同研究静脉血栓的发生率差异较大，这可能与纳入研究的标准有关。有研究[4]显示PICC相关血栓发生率为38.5%的研究中，包括了无症状的PICC相关静脉血栓；而本研究主要针对有症状的患者进行分析，发生率为2.47%，这与Evans[5]和King[6]结果相似。在本研究中，静脉血栓的诊断是采用彩色多普勒超声，而静脉血栓诊断的金标准是静脉造影，但因其成本高，而且有创，不作为首选。

本研究中的38例PICC相关静脉血栓患者，发现血栓的平均天数为（15.12±7.15）天。在Yi等[7]和Ong等[8]的研究报道中显示PICC相关血栓发生的平均时间分别为（12.45±6.17）天、（12.41±11.0）天，与本研究结果接近，所以在置入PICC 2周左右应警惕静脉血栓的发生。在PICC置入早期，置管过程引起的血管内膜损伤尚未恢复，同时导管留置过程中随着患者的活动也会对血管内膜产生刺激，进而增加血栓形成的风险。所以应对早期带管患者进行重点关注和健康教育：指导患者在置管后72 h做握拳活动，热敷置管静脉以及加强饮水。

研究结果显示，性别是PICC相关静脉血栓的危险因素，女性患者较男性患者更容易发生静脉血栓。而针对此因素的研究国内外观点尚不统一。Allen等[9]与母斐等[10]的研究提示性别与静脉血栓无明确相关性；而Fletcher等[11]研究结果显示男性患者的发生率高于女性患者。但值得注意的是，在本研究中的425例女性患者中，超过85%的患者年龄高于50岁，处于此年龄阶段的女性由于雌激素下降，会增加血液粘度。所以，女性患者也应成为关注的重点人群。

置管静脉的选择与PICC相关静脉血栓的发生有相关性，且头静脉的血栓发生率高于贵要静脉及肘正中静脉。这与Marnejon等[12]的研究结果相同。所以在PICC置入前，护理人员应掌握血管结构，充分评估患者血管情况，选择合适的穿刺血管。因贵要静脉管径粗、静脉瓣少，是PICC置入的首选静脉，头静脉内静脉瓣膜较多，其管腔由下至上逐渐变细，分支多，且汇入中心静脉的角度小，增加置管难度及反复送管的次数。同时血管损伤是PICC相关静脉血栓形成的始动因素，置管困难、反复送管会加重对血管的损伤，增加静脉血栓的危险。所以在PICC置入时，尽量避免选择头静脉，同时争取一次性穿刺成功及送管。

此外，研究结果显示FIB值与PICC相关静脉血栓密切相关，FIB值＞4 g/L的患者的静脉血栓发生率高于FIB值≤4 g/L的患者。1946年，Angele等[13]提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成静脉血栓形成的三大要素。纤维蛋白原与全血粘度、血沉及血小板聚集之间呈正相关，提示血浆纤维蛋白原含量升高，可使血液粘度增高，从而使血液处于高凝状态，促进血栓形成[14]。所以在PICC置入前和留置过程中，不能忽视患者凝血功能的监测，FIB值＞4 g/L的患者尽量避免PICC置入，如因治疗的需要安置PICC，应该密切监测患者置管肢体的症状与FIB值，及时发现异常，早期干预，早期处理。

年龄、置管肢体、血小板计数及PT不是PICC相关静脉血栓的危险因素。相关研究[7,11]表明置管肢体、PT对PICC相关血栓发生无影响，与本研究结果一致；目前的针对年龄及血小板计数的相关研究结果尚不统一[15,16]，故有待进一步探讨和分析。

肿瘤本身就是一种血栓形成的潜在因素，肿瘤细胞可以激活凝血因子V，能使血液粘度增高[17]，而接受PICC置入的肿瘤患者，穿刺本身会对血管壁造成损伤，均会增加静脉血栓的发生率。为减少PICC相关静脉血栓的发生，静脉专科护士在不断提高穿刺技能同时，还要根据患者情况，选择合适的静脉、凝血功能正常的患者进行PICC置入，加强置管肢体的观察和患者健康教育，以便有效控制静脉血栓的发生，延长PICC的使用时间。