携带小穿支皮瓣的背阔肌肌瓣移植与钛网联合应用修复巨大头皮、颅骨双重缺损

陈福东, 李 林, 吴 敏, 郑国寿, 王海平

论 著

携带小穿支皮瓣的背阔肌肌瓣移植与钛网联合应用修复巨大头皮、颅骨双重缺损

陈福东, 李 林, 吴 敏, 郑国寿, 王海平

目的 探讨携带小穿支皮瓣的背阔肌肌瓣移植与钛网联合应用，修复巨大头皮、颅骨缺损的方法和临床效果。方法 自2011年6月至2013年1月，对7例巨大头皮并颅骨缺损的患者，采用携带小穿支皮瓣的游离背阔肌肌瓣移植加钛网进行修复，并对其术后外形及功能进行评价。结果 7例背阔肌肌瓣全部存活，供区瘢痕隐蔽；钛网固定及支撑牢固，未出现钛网外露、排异反应、慢性疼痛等并发症；覆盖钛网的软组织温暖柔软、颜色质地良好。结论 钛网轻薄有强度，组织相容性好，易于塑形，可以恢复颅骨外形及强度；小的穿支皮瓣血供可靠，游离背阔肌肌瓣可提供大面积血供丰富的组织，为钛网提供良好的组织覆盖，同时能减少植入物外露等并发症发生。二者联合应用，是修复巨大头皮、颅骨缺损较理想的方法。

头皮颅骨缺损； 背阔肌肌瓣； 穿支皮瓣； 钛网修复

巨大头皮、颅骨双重缺损是临床上较棘手的病例，且患者对手术修复的效果要求较高[1]。自2011年6月至2013年1月，我们对7例巨大头皮、颅骨缺损患者采用携带小穿支皮瓣的游离背阔肌肌瓣移植加钛网进行修复，取得了较好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共7例患者。男性5例，女性2例；年龄15～70岁，平均52岁。其中，脑外伤去骨瓣减压术后，头皮坏死和颅骨缺损2例；颅内占位病变因多次切除并放疗后致缺损2例；头皮恶性肿瘤侵犯颅骨及硬脑膜2例；多胚层增生综合征1例。头皮缺损面积为12.0 cm×12.0 cm～18.0 cm×20.0 cm，颅骨缺损面积为6.0 cm×8.0 cm～15.0 cm×15.0 cm；受区吻合血管均选择颞浅动静脉或颞深静脉。

2 手术方法

2.1 术前准备 除常规术前准备外，均行颅脑CT三维重建，了解颅骨缺损范围；并通过彩超检查确定颞浅血管主干及分支、胸背血管主干及外侧穿支进入皮肤点，以记号笔标记。

2.2 操作步骤 采用气管插管全身麻醉方法。以患侧向上卧位，切取与患侧同侧背阔肌区域皮瓣；将臂外展，用无菌巾包扎，无须固定。手术分为两组，供区组和受区组同时进行。⑴清创或切除肿瘤。彻底清除坏死及不健康的头皮和颅骨组织，非肿瘤患者切至正常组织0.5 cm；头皮恶性肿瘤患者则在肿瘤边缘2.0 cm处，切除头皮及受累颅骨、硬脑膜；术中取标本，行快速冰冻切片检查，直至切缘及基底切片呈阴性。注意保护受区颞浅血管，并测量头皮颅骨的缺损面积。⑵按颅骨缺损大小选取合适的钛网，以健侧形状进行裁剪塑形，将钛网用钛钉固定在颅骨上。⑶解剖受区的吻合血管。沿彩超下的标记线，于耳屏前搏动点向上纵行切开皮肤，解剖皮瓣，即可见颞浅筋膜内的颞浅动、静脉；将其解剖游离出一段，长度以吻合时无张力和便于移动为佳，远端结扎，近端上血管夹，切断后备用。也可选择位于颞深脂肪垫内的颞深静脉，因颞深静脉可靠且易于吻合。⑷背阔肌肌瓣与携带穿支皮瓣的设计和切取。取患侧向上卧位，设计与皮纹方向一致的横行切口，前缘不超过腋中线。女性患者的切口设计应尽量选择在被胸罩带掩盖的部位；常规携带小的监测仪监测穿支皮瓣血供，以该皮瓣穿支入皮点为中心，面积为3.0 cm×5.0 cm设计皮瓣，使最终切口呈长弧形或在切口中间偏内侧呈梭形小切口；皮肤切口长度为12.0～18.0 cm，能充分显露血管蒂；足侧切口显露背阔肌前缘，再向头侧找到标志性的脂肪垫，充分显露胸背血管和前锯肌血管。注意部分穿支穿出点在背阔肌前缘，要加以保护，正常情况下不必解剖而显露穿支。头侧小切口应使穿支包括在皮瓣内，其余部位在皮肤与背阔肌之间解剖分离。根据颅骨缺损大小设计欲获取的背阔肌肌瓣，一般平均直径较缺损大4.0 cm左右即可。由背阔肌深面解剖出胸背血管、神经蒂，获取足够长的肌肉外血管蒂，并断蒂。⑸在切口附近用取皮刀切取薄、中、厚皮片，供区以凡士林纱布覆盖后加压包扎。⑹创面修复。将背阔肌肌瓣转移至受区，肌瓣平铺覆盖钛网，并与周围帽状腱膜缝合固定。在确认无张力、无扭转情况下，将胸背动静脉与颞浅动静脉分别用3点法在显微镜下端端吻合；硬脑膜外放置负压引流管；供区创面均直接缝合并放置皮下引流；裸露的肌瓣进行植皮；术后常规监测穿支皮瓣的血供。

3 结果

本组共7例患者，术后背阔肌肌瓣全部存活，其中1例肌瓣远端有局部坏死，经清创、换药后愈合；供区创面愈合良好，瘢痕隐蔽；钛网固定及支撑牢固，未出现钛网外露、排异反应、慢性疼痛及颅内感染、出血、癫痫等并发症。随访6～24个月，皮肤颜色、质地较好，无破溃，头颅外形及强度满意(图1)。但缺点是术区无毛发。监测皮瓣略显臃肿，但面积较小，无一例患者要求行Ⅱ期修复。

图1 右额颞顶部组织缺损手术前后对比 a.术前 b.术前颅脑CT三维成像 c.钛网修补颅骨缺损 d.携带小穿支的游离背阔肌肌瓣 e.术后6个月Fig 1 Comparison between the preview and the postview of tissue defect in the right frontal-temporal-parietalis. a. preview. b. preview of 3D-CT imaging of skull. c. reshape skull defect with titanium mesh. d. free latissimus dorsi muscle with small perforator flap. e. postview at 6 months.

4 讨论

头皮颅骨双重缺损可分为创伤性和医源性两种，常见于交通事故、工伤、烧伤、电击伤和头皮及颅脑肿瘤切除术后等情况。其修复方法较多[2]，但对于巨大缺损，常难以修复[3]。由于患区组织常处于亚健康状态，血供不良，组织弹性差，因此，任何皮瓣坏死和植入物的外露，都很难被医师和患者所接受[4]。

对小的颅骨缺损，一般首选自体骨修复，但是对较大缺损，目前还是首选生物材料或合成材料修复，如自体骨移植、钛网、羟基磷灰石、有机玻璃和Medpor等，也可以联合应用[5-6]。新一代的钛网强度高，手动可塑性很强，操作简单，费用较低，是颅骨缺损修复的理想材料。而且,钛网质轻，强度高，可承受颅骨的负荷，与人体的相容性好，并能安全进行CT、MRI检查。有报道[7]，钛网置入后，发生并发症多在术后1个月内，显然与被复的软组织血运不佳有关；长期随访还发现，放射治疗会增加材料暴露的风险。背阔肌肌瓣和股前外侧皮瓣是应用最多修复头皮缺损的材料，但后者的供区畸形则更大[8-9]。笔者认为，游离肌瓣是覆盖钛网的很好选择，无钛网外露，且钛网上的组织温暖、柔软,可以推动，这得益于背阔肌肌瓣对钛网有效的无张力覆盖。而背阔肌肌瓣血管蒂的管径粗大，吻合通畅率较高，蒂长恒定，面积可达18.0 cm×35.0 cm，且薄而不臃肿，组织量丰富，可以覆盖整个头皮[10]。由于肌瓣血运丰富，抗感染力强，还适用于感染性缺损的修复[11]。为防止钛网外露， 我们强调肌瓣覆盖应达到钛网边缘外1.0 cm，可使肌肉处于松弛状态。

供区继发畸形则是获取背阔肌肌瓣的并发症。采用横行的顺皮纹切口，可以避免传统的竖直瘢痕，而且血管蒂显露良好，穿支皮瓣也能得到很好的解剖[12]。术前,以彩色多普勒定位穿支皮瓣,能使穿支皮瓣尽可能小，并缩短手术时间，这样可使供区的组织量缺失小,皮肤缝合无张力,术后无明显畸形发生[13]。由于需要解剖小的穿支皮瓣，且耗时长，所以医师应具有解剖穿支皮瓣的经验。另外，肌肉大量切取后，由于抗凝和血管扩张等处理容易出现血肿或血清肿，需要引流1周，这是该术式的缺点。

本组患者采用背阔肌肌瓣覆盖鈦网后,既修复了创面，又不会显得臃肿,而网状结构既减轻了植入物的重量，又保证了强度，有利于刺激纤维母细胞增殖，使结缔组织从网眼中长入，将硬脑膜、钛网和覆盖其上的肌皮瓣形成“混泥土”结构，锚定而不移位，增强了局部的稳定性和强度，并且术后早期还有引流作用，可防止移植物下发生积液。

综上所述，钛网轻薄而又有强度，组织相容性好，便于塑形，可以恢复颅骨外形及强度,保护脑组织；游离背阔肌肌瓣可以Ⅰ期修复创面，为钛网提供了良好的组织覆盖，能减少植入物的外露。二者联合应用，是修复巨大头皮、颅骨缺损较理想的选择之一。

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Repair of huge scalp and skull defect with latissimus dorsi muscle with small perforator flap and titanium mesh

CHENFu-dong,LILin,WUMin,etal.

(DepartmentofSurgery,DachengHealthCenter,Qichun435300,China)

Objective To investigate the method and effect of Latissimus dorsi muscle with small perforator flap and Titanium mesh in the treatment of scalp and skull defect. Methods During the period of June of 2011 to January of 2013, 7 patients diagnosed with large scalp and skull defect were treated with latissimus dorsi muscle with small perforator flap transfer and titanium mesh. Postoperative outcomes were evaluated. Results All 7 flaps survived with concealed scar in donor site, fast support by titanium mesh fixation and without titanium mesh exposure, rejection and chronic pain. The soft tissue covering the titanium mesh was warm and soft with good texture. Conclusion Titanium mesh was thin and easily reshaped, hard enough to support and compatible to the tissues. Free lartissimus dorsi muscular flap afforded robust blood supply and sufficient tissue to cover the hardware with desirable outcome. Combination of lartissimus dorsi muscle with small perforator flap and Titanium mesh afforded a good choice for large scalp and skull defect.

Scalp and skull defect; Latissimus dorsi muscular flap; Perforator flap; Titanium mesh repair

湖北省自然科学基金资助(2008CDB190)

435300 湖北 蕲春，株林镇达城卫生院 外科(陈福东)；松滋市人民医院 外科(李 林)；华中科技大学同济医学院附属同济医院 (整形美容外科：吴 敏,王海平；创伤外科：郑国寿)

陈福东(1972-)，男，湖北蕲春人，主治医师.

王海平，430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院 整形美容外科，电子信箱：wanghpwanghp@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.014

R651.1;R622

A

1673-7040(2015)01-0037-03

2014-10-11)