女复男易性病的乳房切除术

李旭东， 赵烨德， 周 强， 张连杰， 唐 乙

女复男易性病的乳房切除术

李旭东， 赵烨德， 周 强， 张连杰， 唐 乙

目的 探索女复男易性病患者乳房切除的手术方式。方法 经乳晕下缘弧形切口切除乳腺组织，同期行乳房周围脂肪抽吸术。结果 本组共97例患者。术后随访6～18个月，切口瘢痕不明显，外形满意。其中9例出现乳头感觉减退，术后6～12个月基本恢复正常。结论 对女复男易性病患者采用切除乳腺联合周围脂肪抽吸术，手术创伤较小、出血较少、恢复较快，术后胸廓外观呈男性化，是一种理想的手术方法。

易性病； 女复男； 乳房切除； 脂肪抽吸术

乳房切除术是女复男易性手术的一个重要环节，通常也是患者首先考虑的手术环节。在以往的乳腺切除术相关文献中，主要探讨对男性乳腺增生的治疗，且抽脂部位在乳房区域，而对于易性病患者乳腺切除的文献则少见。自2012年起，我们采用乳腺切除联合乳房周围脂肪抽吸的方法，治疗了97例易性病患者，均取得满意的临床效果。现将手术治疗体会报道如下。

1 临床资料

本组共97例患者。均为女复男的易性病患者，年龄20～37岁，平均26岁。方彰林等[1]根据乳房下垂的程度不同，将其分为3度：⑴Ⅰ度，乳房下垂，乳头与乳房下皮肤反折线平行；⑵Ⅱ度，乳头位置低于乳房下皮肤反折线，但高于乳房最低位置；⑶Ⅲ度，乳头位于乳房的最低位置。本组患者为乳头高于乳房下皱襞，且乳房下极不超过下皱襞2.0～3.0 cm。所有患者均符合卫生部《变性手术技术管理规范(征求意见稿)》对易性病的诊断及手术要求。

2 方法

2.1 术前设计 站立位标记术区范围，以乳腺组织为中心，一般下界为乳房下皱襞下1.0 cm，上界至第2肋，内侧至胸骨旁，外侧至腋前线。脂肪抽吸范围沿乳腺切除区域向外扩大，上自第2肋，下至胸廓下缘，内至胸骨边缘，外达腋中线。手术切口设计在乳晕下边缘，视乳晕大小，切口约占乳晕周长的1/3～1/2。

2.2 手术方法 在全身麻醉下手术，取仰卧位，双上肢外展。每1000 ml生理盐水加入2%利多卡因10 ml、肾上腺素1 mg。按标定范围注射肿胀液至术区，分别注射至皮下组织和乳腺后间隙。5～10 min后经乳晕切口，按设计切口切开皮肤及皮下组织，分离至乳腺组织，沿乳腺包膜表面分离，直达乳腺组织边缘；再在切口下乳腺组织处做垂直向下锐性切开，在乳腺-胸大肌间隙做钝性分离，使乳腺浅层分离面与深层分离面贯通，彻底游离乳腺组织，分块取出乳腺组织。在游离乳腺组织时，应注意最后分离乳腺内侧缘，即使离断胸廓内动脉穿支，可在迅速取出乳腺组织后，提供清晰的视野止血。为防止乳腺组织切除后乳头、乳晕区凹陷，在切除乳头下乳腺组织时，应适当保留部分皮下组织(5～8 mm厚度)；乳腺切除后，向周围区域做放射状脂肪抽吸，切勿抽吸乳腺区域。

2.3 术后处理 乳晕切口留置硅橡胶管作持续负压引流；消毒纱布、棉垫和弹力绷带加压包扎；手术当日可用镇痛剂，术后第2天更换敷料，拔除引流管，观察乳头乳晕血运情况；适当限制双上肢活动，术后第7天拆线。

3 结果

本组共97例患者，均行乳晕小切口联合乳腺周围吸脂术治疗。术后随访6～18个月，外形较好，切口愈合快，瘢痕隐蔽；无血肿、感染发生，乳头、乳晕无坏死，乳头无凹陷，胸部外观平坦，呈男性化外观(图1)；B超检查可见少量脂肪组织，无腺体残留，效果满意(图2)。其中9例出现乳头感觉减退，6～12个月基本恢复正常。

4 讨论

乳腺切除术是易性病患者重要的手术环节，能很大程度缓解患者的心理痛苦，使其能以男性的外形、外貌工作及生活。随着生活质量及审美要求的提高，更多患者迫切希望不仅切除乳腺，还能在夏季穿轻薄紧身的衣服，或裸露上身而不引人注意。该手术的难度在于，在女性的体形上重塑男性的胸部外观，不同于男性乳腺增生的切除术，女性的乳腺体积往往更大，由于此类患者多常年束胸，有时还会造成乳房下垂，给手术增加了难度。

以往文献除恶性肿瘤外，相关研究多与男性乳房发育症相关，少见易性病患者乳腺切除的报道。而易性病患者的乳腺切除与此既有相同，亦有不同。目前，男性乳房发育症的整形外科手术方法大体有3种：⑴锐性切除法[2]；⑵吸脂法[3-4]；⑶吸脂加锐性切除法[5-7]。开放式手术方法是最传统的方法，其切口选择有：⑴经乳晕内缘做放射状切口，锐性切除乳腺[8]；⑵经腋窝切口，经切口皮下分离，直至胸大肌的外侧缘，然后钝性分离乳腺实质与胸肌筋膜表面，锐性分离乳腺实质与皮下组织[9]。腋窝切口的优点是瘢痕隐蔽，缺点是腺体分离困难；⑶经乳晕内半环形切口切除乳腺[10-11]，方法为在乳晕边缘设计乳头上方或下方半环形切口，长度约为乳晕边缘周径的1/4～1/2；⑷乳房双环形切口[12]，内环切口位于乳晕内，依乳房的大小而定外环位置。依标记线切开双环间表皮，除保留内环乳晕皮肤、乳头和乳头乳晕外上真皮乳腺单蒂外，彻底切除乳腺组织。在外环切口上对称做多个小“V”形切口，缩小外环口径，使之与内环等大，并与内环缝合。近年来，随着腔镜技术的发展，在腔镜辅助下行乳腺切除也取得了很好的临床疗效[13-14]，其优点是创伤较小，安全彻底；缺点是设备复杂，费用较高。

与男性乳房发育症不同的是，女复男易性病患者乳房的体积、皮肤的弹性及乳房下垂的程度都远较前者为甚，而且患者对术后胸部外观的要求更高。通过回顾文献，并结合临床经验，我们采取了吸脂加锐性切除法，切口采用经乳晕上缘或下缘的弧形切口。经过临床实践，效果较为满意。与以往手术不同的是，不在切除区域抽吸脂肪，而是在锐性切除乳腺时，尽可能保留皮下及乳腺后适量的脂肪。因为女性的皮下脂肪厚度大于男性，切除乳腺后，往往会导致术区的相对凹陷，形成难看的外观，而保留适量脂肪可以减少这一“落差”。但是，由于术中的损伤，保留的脂肪往往会有部分吸收，并且许多患者乳腺区的脂肪较周围少，故仅凭此不能完全消除“落差”。因此，我们在乳腺周围进行脂肪抽吸，必要时上自第2肋,下至胸廓下缘，内侧至胸骨边缘,外达腋中线，可以使术后整个胸部的外观较为平整。

图1 易性病患者乳腺切除手术前后对比 a.术前(例1) b.术后20 d(例1) c.术前(例2) d.术后9个月(例2) 图2 术后8个月乳腺超声检查

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of the female-to-male patients with mastectomy. a.preview (Case 1). b.postview at 20 days(Case 1). c.preview (Case 2). d.postview at 9 months (Case 2). Fig 2 Ultrasound examination at 8 months after operation.

我们认为，在整个术区注射肿胀液是十分必要的，包括乳腺的浅面和深面，其他学者的临床工作也证实了这一点[15-16]。由于易性病患者的乳房体积较大，术后乳头乳晕的血供只来自皮下血管网，如果损伤较大，会造成乳头乳晕的缺血坏死，这一措施可以有效增加分离组织的安全距离，避免损伤皮下血管网，减少出血和损伤。同时，肿胀液中加入局部麻醉药可以减少手术的不良刺激,并减轻患者的术后疼痛。

单纯的锐性切除法往往只适用于乳房体积较小，皮下脂肪少的患者。而单纯的脂肪抽吸法在我们的临床工作中极少采用，因为即使是脂肪型的乳腺，其乳腺体积往往也要大于男性患者，术后会遗留部分乳腺组织，无论是从患者的心理，还是临床效果，都不能令人满意。

女复男易性病患者乳房切除的术后效果，主要取决于乳房的体积、下垂的程度和皮肤的弹性，这也是选择手术方式的关键因素。对于中重度下垂的患者，应采取乳房下皱襞的弧形大切口，以期去除多余的皮肤，同时进行乳头乳晕的游离移植。对于那些介于轻度和中度下垂之间，且乳房体积较大，皮肤弹性差的患者，切口的选择是件令人困扰的事情，患者往往因不愿接受胸部较大的瘢痕而要求乳晕切口，有时尚需在6～12个月后行Ⅱ期手术修整。这些值得我们在临床工作中进一步探究。

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Mastectomy of female-to-male patients

LIXu-dong,ZHAOYe-de,ZHOUQiang,etal.

(DepartmentofBurnsandPlasticSurgery, 411thHospitalofPLA,Shanghai200081,China)

Objective To explore an ideal surgical treatment of mastectomy for female-to-male patients. Methods Through the curved incision in inferior margin of areola, the breast tissue was removed and liposuction was also performed around the breast. Results Follow-up was performed on 97 cases for 6 to 18 months, all were satisfied with concealed incision and good contour, except for 9 cases with nipple sensation loss, which were recovered at 6 to 12 months postoperatively. Conclusion Liposuction combined with gland resection in the treatment of female-to-male patients is an ideal surgical method with slight invasion, less bleeding, and faster recovery.

Transsexualism； Female-to-male ； Mastectomy； Liposuction

200081 上海，中国人民解放军第411医院 烧伤整形科

李旭东(1969-)，男，山东青岛人，副主任医师，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.06.010

R655.8

A

1673-7040(2015)06-0345-03

2015-03-31)