不同计划靶体积外扩界在三维适形放疗治疗复发性宫颈癌中的临床效果评价

徐律等

[摘要] 目的 评价不同计划靶体积（PTV）外扩界在三维适形放疗治疗复发性宫颈癌中的临床效果。 方法 随机选取温州市中心医院2013年1～12月收治的45例复发性宫颈癌患者作为研究对象，根据PTV外扩边界剂量不同分为三组，分别为PTV 0.5 cm组15例、PTV 1.0 cm组（常规对照组）15例、PTV 1.5 cm组15例，比较三组患者疗效及副作用发生情况。 结果 PTV 1.5 cm组患者放疗后总有效率（93.33%）明显高于常规对照组（66.67%）和PTV 0.5 cm组（60.00%）；PTV 1.5 cm组患者放射性直肠炎发生率（0.00%）明显低于常规对照组（26.67%）和PTV 0.5 cm组（26.67%），差异有统计学意义（P < 0.05）。三组患者的骨髓抑制发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 不同PTV外扩界在三维适形放疗治疗复发性宫颈癌中具有一定的差异性，PTV 1.5 cm临床总有效率更高，可明显降低放射性直肠炎的发生率，减少副作用的发生，属于最为安全的剂量范围，值得临床推广应用。

[关键词] 计划靶体积；三维适形放疗；复发性；宫颈癌；临床效果

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）05（b）-0082-04

Assessment on clinical effect of different PTV outside enlarge community of three-dimensional conformal radiotherapy in the treatment of recurrent cervical cancer

XU Lü WU Qishu LIN Aidi

Department of Gynecologic Oncology， Central Hospital of Wenzhou City， Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To evaluate clinical effect of different PTV outside enlarge community of three-dimensional conformal radiotherapy in the treatment of recurrent cervical cancer. Methods 45 cases of recurrent cervical carcinoma in Central Hospital of Wenzhou City from January to December 2013 were randomly selected as study objects. They were divided into PTV 0.5 cm group （15 cases）， PTV 1.0 cm group （normal control group） （15 cases）， PTV 1.5 cm group （15 cases） according to different dose PTV outside expanding boundary. Treatment efficacy and side effect among three groups were compared. Results After radiotherapy treatment， total efficiency of PTV outside enlarge world of PTV 1.5 cm group （93.33%） was significantly higher than that of normal control group （66.67%） and PTV 0.5 cm group （60.00%） respectively， with statistical differences （P < 0.05）. After radiotherapy treatment， the incidence rate of radiation proctitis in PTV 1.5 cm group （0.00%） was significantly lower than that in normal control group （26.67%） and PTV 0.5 cm group （26.67%） respectively， with statistical difference （P < 0.05）. The incidence rate of bone marrow inhibition among three groups had no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion In three-dimensional conformal radiotherapy treat recurrent cervical cancer， different PTV outside enlarge community has certain difference， clinical total efficiency of PTV 1.5 cm is higher， which can obviously reduce the incidence rate of radiation proctopathy， reduce the occurrence of adverse events， is worthy of promotion and application in clinic.endprint

[Key words] PTV； Three-dimensional conformal radiotherapy； Recurrence； Cervical cancer； Clinical effect

宫颈癌病变是一种常见的妇科疾病，宫颈病变进一步发展可转变为宫颈癌，严重危及患者的生命[1-3]。宫颈癌病变早期发现，早期诊断，可为治疗疾病争取更多时间，在挽救患者生命的基础上，提高患者生存质量。不同计划靶体积（PTV）外扩界三维适形放疗治疗复发性宫颈癌存在一定差异，主要在临床效果和副作用方面[4]。本文选取温州市中心医院收治的早期宫颈癌病变患者作为研究对象，分析不同PTV外扩界在三维适形放疗治疗复发性宫颈癌中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1～12月入住温州市中心医院的45例复发性宫颈癌患者为研究对象，且病例均为根治性放疗后2年内局部复发，年龄30～69岁，平均（47.12±10.23）岁。孕妇无明显禁忌证，排除心、肝、肾严重疾病产妇，患者精神、神经功能正常，无凝血功能障碍，无自身免疫疾病，患者及家属签署知情同意书，自愿参与实验。

1.2 诊断标准

根据《临床妇科肿瘤学》中复发性宫颈癌的诊断标准进行评估，临床症状表现为腰骶部和腿部放射性疼痛，可见明显下肢水肿等；三合诊进行体格评估后，可扪及固定的盆腔结节型肿块；经影像检查可见宫颈部位明显病变。应用影像学检查，发现宫颈部位再次发生病变[5]。

1.3 排除标准

患者宫颈癌复发类型为远处转移。患者及其家属拒绝参与实验。在试验过程中患者自行退出或病情变化，患者病情恶化及出现死亡无法继续研究者。精神异常患者。

1.4 实验分组

根据设置相应的外扩界将研究对象分为三组，形成各自组别的PTV。常规对照组15例，PTV外扩界为1.0 cm，年龄30～69岁，平均（47.50±10.37）岁；PTV 0.5 cm组15例，年龄31～69岁，平均（46.81±10.55）岁；PTV 1.5 cm组15例，年龄31～68岁，平均（46.87±10.33）岁。各组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.5 方法

三组患者行三维适形放疗治疗复发性宫颈癌，处方放射剂量为50 Gy。患者取仰卧位，双手抱头，应用真空体膜对患者体位进行固定，具体步骤：①在热塑体模固定下进行5 mm CT定位扫描，范围为肿块的上下缘各向外扩展5 cm，定位扫描结束后将患者图像传输到Xio治疗计划系统。②勾画好每例患者的靶区和危及器官，标准肿瘤学协作组等共同推荐的宫颈癌、子宫内膜癌术后放疗临床靶区勾画指南，为放射治疗提供发病。肿瘤体积（GTV）范围除了包括盆腔淋巴结区（髂总、髂内和髂外）以外，还有阴道旁组织。此外，诊断宫颈肌层浸润患者，还需对骶前淋巴结区进行GTV。三组患者设置相应的外扩边界，形成各自组别的PTV。勾画好CT图像数据后传输到Xio治疗计划系统。③根据患者实际情况制订不同的3D-CRT计划。3D-CRT计划应用X线能量为6 mV，形成射野形状。设计4～6个非共面适形照射野，计划靶体积为肿瘤体积的外扩张1.0～1.5 cm，本实验中，PTV为110.18～182.65 cm3，平均靶体积为（146.34±45.44） cm3，PTV边缘用90%～95%等剂量线进行覆盖，在操作过程中平均分配各个射野的权重剂量，避免射野对患者皮肤和脏器的损伤。在放疗过程中，PTV最小剂量是47.5 Gy，最大剂量为55.0 Gy。95%的PTV接受>50 Gy的剂量，小肠和结肠体积接受>35 Gy剂量的范围≤35%，膀胱体积接受>40 Gy剂量的范围≤40%，≤60%的直肠体积接受>40 Gy的剂量。计划按90%的PTV接受50 Gy的处方剂量进行归一。④在瓦里安23EX直线加速器上执行治疗。

以上治疗过程在放射治疗机房内进行，需要放射物理师配合执行，在放疗过程中，密切观察患者病情变化，定期对血常规、肾功能进行检查，通过临床问诊及查体详细记录的途径观察患者各系统的不良反应。若出现异常，应立即停止治疗，及时有效地采取抢救措施。比较三组患者疗效及副作用发生情况。

1.6 疗效评定标准

1.6.1 疗效 完全缓解：治疗后可见病灶完全消失，无新病灶出现；部分缓解：病灶范围相较于治疗前明显缩小>50%，无新的病灶出现；无变化：病灶范围与治疗前比较，缩小范围<50%，病灶范围增长≤25%，无新的病灶出现；进展：一个或多个病灶范围增长>25%，并伴有新病灶出现。治疗后完全缓解与部分缓解之和为总有效[6]。

1.6.2 副作用 根据美国肿瘤放疗协作评估比较三组患者经过治疗后放射的副作用发生情况，主要包括有骨髓抑制、放射性直肠炎和放射性膀胱损伤。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者放疗后临床疗效比较

PTV 1.5 cm组患者放疗后总有效率（93.33%）明显高于常规对照组（66.67%）和PTV 0.5 cm组（60.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 三组放疗后副作用发生情况比较

PTV 1.5 cm组患者放疗后的放射性直肠炎发生率（0.00%）明显低于常规对照组（26.67%）和PTV 0.5 cm组（26.67%），差异有统计学意义（P < 0.05）。三组患者骨髓抑制发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。三组患者放疗后均未发生放射性膀胱损伤。见表2。endprint

3 讨论

宫颈癌病变已成为继乳腺疾病后，严重危及妇女生命健康和生活质量的重要疾病。近年来，宫颈癌变的发病人群年龄逐渐降低，已引起医疗界的重视。对宫颈癌病变早期发现、早期诊断，可有效控制疾病的发展，使患者得到优质的医疗护理服务[7]。宫颈癌属于易复发类疾病，临床通常在常规药物治疗基础上，辅助以放疗和手术治疗控制癌细胞扩散，提高患者的生存质量，以达到延长患者生命的目的。这种综合治疗方法能够在一定程度上降低药物的毒副作用，使治疗过程更加安全，减少治疗过程中对患者机体组织的损伤。放疗一直是治疗复发性宫颈癌的主要方法，但由于很多患者出现了远处转移，导致治疗失败，显著降低患者的五年存活率[8-10]。主要原因：宫颈癌患者进行手术后，盆腔内肠管粘连，从而降低放疗的耐受性；首次放疗患者受制于已接受放疗总剂量的限制，也就是说，对于复发性宫颈癌无论采取手术治疗还是放射治疗，其中普通放疗方法的剂量很难满足患者；在普通放射治疗过程中，由于病变部位与正常组织粘连，随着放疗剂量的不断加大，可能对病变周围正常组织造成损伤。针对普通放疗所存在的种种问题，近几年来，兴起了治疗复发性宫颈癌的新方法，即三维适形放疗技术。三维适形放疗相对于传统放疗，具有更加精确的优势、更高的治疗有效率，作为治疗复发性宫颈癌的有效物理措施。三维适形放疗是一种定位、设计和治疗精确的技术手段，最大的优点就是能够提高靶区的照射剂量，降低病变周围正常组织的照射剂量，有效避免靶区相邻正常组织的高剂量照射，对正常组织有保护作用，有效调整照射剂量可使靶区接受最适宜的剂量进行放射治疗。三维适形放疗在乳腺癌、头颈部肿瘤、前列腺恶性肿瘤的治疗中，具有良好的应用效果，对宫颈癌的治疗同样具有一定的应用价值。随着三维适形放疗在临床的逐渐应用，对于复发性宫颈癌的治疗有报道显示，三维适形放疗对复发性宫颈癌具有一定的临床应用价值。本文对复发性宫颈癌应用三维适形放疗进行进一步研究，三维适形放疗通过计算机系统在三维空间上进行三维集束和聚焦拉弧，使不规则的恶性肿瘤能够得到相同的高剂量放射治疗，全方位地杀死癌组织[11]。肿瘤被均匀放射治疗后，癌细胞被有效杀死，抑制了癌细胞的生长繁殖，从而达到治疗疾病的目的。有研究显示，应用三维适形放疗，其局部剂量明显升高，可高达70 Gy。此外，该技术利用高科技三维技术，在增加肿瘤剂量照射的同时，因其照射剂量为4～6 Gy共同照射，将放疗对癌组织周围正常组织的损伤降至最低，没有增加周围组织，例如膀胱、直肠、小肠等器官的照射剂量，避免了放射治疗对患者机体的损伤，可显著降低并发症的发生率，提高患者的生存质量，其放射不良反应未高于国内的资料报道。国内有报道显示，应用三维适形放疗后，一、三、五年生存率均明显提高，在延长患者生命方面具有极高的应用价值。研究显示，该技术与传统放疗相比，在提高肿瘤照射剂量的基础上，减少了肠道及膀胱照射剂量[12]。本研究显示，不同PTV外扩界在三维适形放疗后均未发生放射性膀胱损伤；PTV 1.5 cm组患者放疗后放射性直肠炎发生率（0.00%）明显低于常规对照组（26.67%）和PTV 0.5 cm组（26.67%），差异有统计学意义（P < 0.05）。放射治疗最早期的反应为全身反应，即恶心、呕吐、白细胞下降，针对这一现象，指导患者口服升白片，避免早期全身反应对放射治疗顺利进行的影响。放射性直肠炎主要表现为血便，对于放射性直肠炎应采取相应的消炎、减轻水肿等对症治疗。直肠炎若不采取及时治疗，随着炎症进一步浸润，可能造成严重组织损伤，例如肠瘘、尿瘘、肠坏死等，甚至危及生命。放射性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症，本研究无一例患者出现放射性膀胱炎，若患者出现此类症状，应进行消炎常规治疗，并嘱患者多饮水，以达到碱化尿液的目的，针对出现血尿的患者，应遵医嘱给予止血治疗，降低放疗不良反应的发生率。

三维适形放疗照射时间短、范围小，患者副作用发生率低，近期疗效明显。与常规对照组比较，组织间靶区中心进行高剂量照射，而直肠、膀胱等周围组织分散剂量少，所以放射性膀胱炎、直肠炎等副作用发生率低。采用三维适形放疗，有助于患者在自身耐受性基础上，顺利完成治疗。研究显示，三维适形放疗技术在疾病治疗过程中，剂量分布合理，治疗精准度高、副作用发生率低，治疗增益比高，为根治复发性宫颈癌的治疗提供了新方法，给复发性宫颈癌患者的再次治疗带来希望。在治疗复发性宫颈癌过程中，临床靶区体积为大体肿瘤体积外扩0.5 cm，使周围正常组织受量在正常耐受剂量以下。该技术手段采用3～5 mm CT模拟定位，能够对病变部位及周围组织作出清晰判断，因此，提高了定位的精准度。研究显示，适形治疗高剂量分布区与靶区的三维形状的适合度更高，这是由于三维适形放疗采用非共面立体照射，保证了肿瘤组织获得较常规放射治疗更高的照射剂量，剂量分布是根据肿瘤的三维结构进行量身制订，靶点精准度更高，靶区内照射剂量均匀，使其治疗效果优于常规放射治疗。不同PTV外扩界在三维适形放疗治疗复发性宫颈癌中具有一定的差异性，临床治疗剂量设定在PTV 0.5 cm、PTV 1.0 cm和PTV 1.5 cm，选取合适的外扩剂量可一定程度上提高治疗效果[13]。本研究结果显示，PTV 1.5 cm组患者PTV外扩界在三维适形放疗治疗后总有效率（93.33%）明显高于常规对照组（66.67%）和PTV 0.5 cm组（60.00%），差异有统计学意义（P < 0.05）。研究显示，三维适形放疗应用于复发性宫颈癌患者的治疗，具有有效性高、副作用少的优点。该技术能够提高宫颈病变复发部位的控制率，延长患者生命，提高患者生活水平，不良反应也较常规放疗少，根据患者病情变化情况，适量加大放疗剂量，可以在一定程度上提高治疗效果。应用三维适形放疗对复发性宫颈癌患者进行治疗，可作为首选物理方法，但是对于靶区的勾画、剂量时间的分割以及远期疗效及不良反应，还需要进行深一步的研究。随着社会的不断进步，三维适形放疗技术也会日臻完善，在治疗复发性宫颈鳞癌方面取得更大进步，最大限度地提高疗效，减轻放疗副作用，缓解患者病痛，促进患者恢复健康，减轻疾病给患者家庭及社会带来的巨大经济负担。三维适形放疗技术还会逐渐应用于恶性肿瘤的其他领域，为其他需要放疗的疾病提供重要的参考价值，具有广阔的发展前景[14-16]。endprint

综上所述，不同PTV外扩界在三维适形放疗治疗复发性宫颈癌中具有一定的差异性，PTV 1.5 cm临床总有效率更高，可明显降低放射性直肠炎的发生率，减少副作用的发生，属于最为安全的剂量范围，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-02-05 本文编辑：李亚聪）endprint