腹腔镜术后氧气置换对于胆总管结石患者术后厌氧菌感染的影响

李连博，尹思能，田刚，肖宏，孙科，谢雨芹

·论著·

腹腔镜术后氧气置换对于胆总管结石患者术后厌氧菌感染的影响

李连博1，尹思能2，田刚2，肖宏2，孙科2，谢雨芹1

（1.遵义医学院 第一临床学院，贵州 遵义 503003；2.四川省成都市第二人民医院肝胆胰外科，四川 成都 610017）

目的为了解腹腔镜术后腹腔内局部高氧环境对于胆总管结石患者术后厌氧菌感染的影响情况，为临床合理选择腹腔镜术后处理方式提供依据。方法选取2014年1月-2014年12月到该院就诊的胆囊结石伴胆总管结石并且术中胆汁培养显示厌氧菌阳性患者共30例随机分为两组，对照组采用腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查术、胆总管切开取石术和胆总管I期缝合术，术后不予以氧气置换出患者腹腔内的二氧化碳。实验组采用腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查术、胆总管切开取石术和胆总管I期缝合术，术后予以氧气两次置换出患者腹腔内的二氧化碳，使患者腹腔内保持高浓度氧气状态结束手术。对两种手术方案的术后白细胞计数、中性粒细胞百分比及降钙素原（PCT）进行观察。结果两种方式相对比下，术后白细胞计数、中性粒细胞百分比及PCT的下降结果显示差异有统计学意义（P＜0.05），实验组的术后感染指标：中性粒细胞百分比及PCT，均低于对照组。结论腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查术、胆总管切开取石术和胆总管I期缝合术，术后予以氧气置换出患者腹腔内的二氧化碳，可使术后细菌感染相关的实验室检测指标明显减少，此方法值得临床推广。

腹腔镜；氧气；厌氧菌；胆总管结石

随着抗生素药物的发展，胆囊及胆管炎症已从最开始的以球菌为主的感染发展为近代以“需氧菌+厌氧菌”双重感染的模式。近期研究表明，胆道感染患者中，感染的胆汁中培养出的病原菌大都来自肠道［1］。其中，以大肠埃希菌［2］、屎肠球菌和克雷伯菌等革兰氏阴性的厌氧菌菌属为主［3］。而胆道感染所引起的症状，又以厌氧菌释放内毒素所致症状为主［4］。目前，胆囊结石及胆管结石均可通过腹腔镜手术治疗，其中更以腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）为世界所认识的金标准。腹腔镜术后予以氧气置换出患者腹腔内的二氧化碳CO2，以排除患者腹腔内的缺氧环境，提供以高氧环境，从而探讨该方法能否抑制厌氧菌的生长。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组病例均为2014年1月-2014年12月本院住院患者，胆囊结石伴总管结石共30例。其中，男14例，女16例，年龄27～89岁，平均61.47岁。将其随机分为对照组及实验组，每组均15例。所有患者均在术中证实胆总管结石，胆总管胆汁培养厌氧菌阳性。其中，伴随黄疸者7例，伴随肝功能异常者14例。两组患者均采用相同麻醉方法；腹腔均于网膜孔处留置引流管1根，术后无并发症并痊愈出院。两组患者的年龄、性别、体重、身高、麻醉时间、手术时间及胆总管结石例数差异无统计学意义。

1.2方法

1.2.1分组对照组（CO2组）：手术常规操作完毕后，吸引杆吸尽腹腔内气体，气腹机器接医用CO2气瓶，以12 mmH2O的压力灌入CO2直至压力平衡后，保持1 min，吸引杆吸尽腹腔内气体，如此反复3次，放尽腹腔内气体后关腹。实验组（O2置换腹腔内CO2组）：手术常规操作完毕后，吸引杆吸尽腹腔内气体，气腹机器接医用O2瓶，以12 mmH2O的压力灌入O2直至压力平衡后，保持1 min，吸引杆吸尽腹腔内气体，反复3次，放尽腹腔内气体后关腹［5］。

1.2.2手术方法30例患者均由同一手术组医生完成，麻醉均采用丙泊酚静脉麻醉，顺式阿曲库铵作为肌松药物，舒芬太尼作为止痛药物。手术中分别于剑突下1 cm、脐下1 cm、右锁骨中线肋下1 cm、腋前线肋下5 cm打入穿刺鞘。其中，剑突下及脐下为直径5 cm穿刺鞘，右锁骨中线及腋前线为直径2 cm穿刺鞘。用穿刺针穿刺入腹腔后，接医用瓶装CO2，气腹压力为12 mmH2O。标准术式行LC术，胆囊摘除后装入无菌手套自制口袋内后，电钩纵行切开胆总管前壁1cm，行胆道镜胆总管探查术，术中用结石网套拉出胆总管内结石，探查十二指肠乳头，要求乳头可通过半张开套篮，探查及取石术后行胆总管予以I期缝合。手术操作完毕后，于剑突下穿刺鞘切口拉出胆囊。封闭切口后，CO2气体重新建立气腹，观察手术区域无出血。此后再行实验操作如下。手术平均出血量为10 ml，手术时间为63～97 min，平均81 min。两组病例手术过程均顺利，术后24 h禁食，静脉补充液体，保持水、电解质平衡和足够的热量供应，24 h后恢复饮食。术后选用对于厌氧菌治疗效果欠佳的磺苄西林钠4 g/12 h，共计使用1 d抗感染。两组患者术后均无切口感染、胆瘘、消化道瘘等并发症发生。手术后6 d出院。

1.3观察指标

观察胆总管结石并行手术治疗患者术后的第1 和3天的血常规及降钙素原（procalcitonin，PCT）的变化情况［6-7］。

1.4统计方法

采用SPSS 18.0统计软件，对数据进行统计学分析，各组间比较采用两组独立样本比较的秩和检验，检验水准α=0.05。

2　结果

共计30例患者中，分别于术后1和3天检测其血常规及PCT。结果显示，术后第1天，两组患者白细胞计数实验组与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），术后第1天的中性粒细胞百分比实验组较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），术后第1天复查PCT检测，实验组较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

术后第3天，两组患者白细胞计数检测，实验组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后第3天的中性粒细胞百分比实验组较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），术后第3天复查PCT检测，差异没有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

实验证明腹腔镜下胆囊切除术后予以氧气置换腹腔内的CO2可改善患者术后厌氧菌的播散感染情况。

表1　手术后1 d的白细胞计数、中性粒细胞百分比和PCT比较 （x±s）

表1　手术后1 d的白细胞计数、中性粒细胞百分比和PCT比较 （x±s）

注：†与对照组比较，P＜0.05

组别PCT/ （ng/ml）白细胞计数/ （×109/L）实验组　0.07±0.35†对照组　0.19±0.11中性粒细胞百分比/% 8.81±3.00　76.9±8.1†10.94±3.17　82.6±8.7

表2　手术后3 d的白细胞计数、中性粒细胞百分比和PCT比较 （）

表2　手术后3 d的白细胞计数、中性粒细胞百分比和PCT比较 （）

注：†与对照组比较，P＜0.05

组别PCT/ （ng/ml）实验组　0.02±0.01对照组　0.03±0.01白细胞计数/ （×109/L）　中性粒细胞百分比/% 7.01±1.37†　68.3±6.7†8.85±2.59　74.6±5.7

3　讨论

肝胆胰外科手术感染以内源性细菌感染更具有重要意义。在腹部手术，特别是胆道手术后伤口感染的细菌，多为肠道细菌，例如手术中胆道的探查，手术时引流的窦道等均是手术中重要的细菌污染来源。减少手术后感染的重要措施是手术中妥善的保护切口、彻底冲洗手术视野、充分的引流等，均是行之有效的措施。本文中的腹腔镜手术后予以氧气置换出腹腔内残留的CO2，则是在术中抑菌方面的思考后所作出的验证。

在实验结果中，患者术后第3天的PCT检测显示实验组与对照组差异没有统计学意义，其可能存在的原因是PCT的半衰期为20～24 h，并且感染控制后会很快降至正常，而对照组及实验组患者，术后3 d细菌感染情况均已控制，且PCT的半衰期较短，患者体内已无活动性细菌感染所致。

自1987年MOURET开展了世界上第1例LC以来，LC已成为治疗胆囊结石、胆囊息肉等多种胆囊良性疾病的首选外科手术方法与金标准，腹腔镜手术亦是迅速发展，可以完成多科目、多种类手术。但是对于胆总管结石的患者，其往往合并着厌氧菌的感染，腹腔镜手术建立气腹时会导致腹腔内处于高CO2环境，给术中厌氧菌污染所致的感染提供了有益的生存环境。

随着厌氧菌被发现至今已有150年的历史了，但关于厌氧菌的研究还在持续着，国外相关文献报道，厌氧菌的感染率、耐药性、以及厌氧菌的毒性均在不断提升。现今所能改善的，亦只有抗生素的调整，以至于近年来，只有非达霉素这一种抗生素被作为抗厌氧菌代表而推荐使用［8］。用氧气置换腹腔镜手术后腹腔内残留CO2，造成术后腹腔内高氧环境，从而降低厌氧菌术后感染及释放内毒素对机体造成的损伤。关于特殊气体治疗细菌感染，已有关于臭氧治疗阴道炎的经验，特别是对于难治性细菌感染，已有相关文献报道气体灌洗的疗效优于传统抗生素的治疗［9］。由此可见，气体灌洗治疗对于细菌感染的治疗效果比想象中的要好，而且可行性高。

综上所述，在胆道系统感染中，厌氧菌的增殖，对术后患者的恢复及预后均有很大的影响。通过腹腔镜术后氧气置换，可有效地抑制厌氧菌的生存，从而改善术后恢复及感染情况，进而改善患者住院情况，以及为抗生素的合理使用提供新的思路。

［1］KIESSLICH R，HOLFELDER M，WILL D，et al.Interventional ERCP in patients with cholestasis.Degree of biliary bacterial colonization and antibiotic resistance［J］.Z Gastroenterol，2001，39（12）:985-992.

［2］毕艳菊，孟娴.胆汁中厌氧菌培养结果分析［J］.现代中西医结合杂志，2004，18（13）:2467.

［3］姜艳梅，刘新元，王晶，等.5年胆道感染患者胆汁中病原菌的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（3）:188-190.

［4］吴涌宏，关养时.内毒素血症在梗阻性黄疸发生发展中作用的研究进展［J］.中国普通外科杂志，2010，19（8）:912-915.

［5］蔡逊，邵俊伟，张智勇，等.腹腔镜胆囊切除术后腹腔内氧气置换对胃肠激素变化的研究［J］.中国内镜杂志，2010，16（5）:455-458.

［6］李惠，高堃，翟仁友，等.血清降钙素原在胆道感染中的诊断价值［J］.介入放射学杂志，2013，22（3）:202-205.

［7］DANDONA PD，MIX D，WILSON MF，et al.Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects［J］.J Clin Endocrinol Metab，1994，79（6）:1605-1608.

［8］GARCÍA-SÁNCHEZ JE，GARCÍA-SÁNCHEZ E，MARTÍN-DELREY Á，et al.Anaerobic bacteria 150 years after their discovery by pasteur［J］.Enferm Infecc Microbiol Clin，2015，33（2）:119-128.

［9］张敏，张杰，冯骏，等.医用臭氧对难治性复发性阴道炎及HPV感染患者的疗效观察［J］.中国妇幼保健，2015，30（4）:519-521.

（吴静编辑）

Effects of postoperative oxygen displacement on postoperative anaerobic bacteria infection after laparoscopic surgery

Lian-bo LI1，Si-neng YIN2，Gang TIAN2，Hong XIAO2，Ke SUN2，Yu-qing XIE1
（1.The First Clinical College，Zunyi Medical University，Zunyi，Guiyang 503003，P.R.China；2.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery，the Second People's Hospital，Chengdu，Sichuan 610017，P.R.China）

【Objective】To understand the influence of intraperitoneal local high oxygen environment for anaerobic bacteria infection postoperatively in patients with common bile duct calculi，provide the basis for clinical rational selection of laparoscopic surgery.【Methods】30 anaerobic bacteria infection patients from January 2014 to December 2014 were randomly divided into two groups，control group using laparoscopic gallbladder excision，common bile duct exploration，laparoscopy choledochotomy，suture choledoch immediately，without oxygen replacement with carbon dioxide in abdominal cavity，the experimental group using laparoscopic gallbladder excision，common bile duct exploration，laparoscopy choledochotomy，suture choledoch immediately，after surgery while with oxygen replacement in patients with intra-abdominal carbon dioxide，keep the abdominal cavity with high concentration of oxygen in the end of operation.And then observe the white blood cell count，neutrophil percentage and calcitonin.【Results】White blood cell count，neutrophil percentage and calcitonin reduced in the original results show that the difference was statistically significant（P＜0.05），postoperative infection of experimental indexes，neutrophil percentage and calci－tonin，are lower than the control group.【Conclusion】Laparoscopic gallbladder excision，common bile duct exploration，laparoscopy choledochotomy，suture choledoch immediately，after surgery uesing oxygen replacement out patients with intra-abdominal carbon dioxide can make the laboratory tests of postoperative bacterial infection related index decreased significantly，this method is worthy of clinical promotion.

laparoscope；oxygen；anaerobic bacteria；choledoch

R575.7

A

1007-1989（2015）10-1016-03

2015-04-19

尹思能，E-mail：kira90416@vip.qq.com；Tel：02865108305