22例小儿肝母细胞瘤的临床分析

黄湄景　王+红　杨体泉　刘强　王田龙

【摘要】目的分析小儿肝母细胞瘤的临床资料，总结其临床诊治方案及经验，探讨可能影响其预后的因素。方法收集2009年1月至2014年12月间分期明确，经病理确诊且能随访的小儿肝母细胞瘤22例，均有完整的辅助检查资料。针对不同分期采用化疗联合手术的个体化规范化治疗并完成随访。结果按国际肿瘤协会（SLOP）Pretext临床分期，随访4～68个月，其中Ⅰ期、Ⅱ期共15例，复发2例，均存活，Ⅲ期4例，复发3例，1例死亡，Ⅳ期3例均复发，1例存活，1例多处转移，因多器官功能衰竭治疗无效死亡，1例复发肝功能衰竭死亡。结论肿瘤完整切除是小儿肝母细胞瘤治疗的关键点，化疗对实施根治性手术及预防肿瘤复发有重要意义，AFP水平、病理学分型、Pretext分期、多学科合作等是影响预后和复发的重要因素。

【关键词】小儿肝母细胞瘤；AFP；手术；化疗；预后

中图分类号：R735.7 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.013

Analysis of clinical data of 22 children with hepatoblastoma

HUANG Meijing1，WANG Hong2▲，YANG Tiquan2，LIU Qiang2，WANG Tianlong2

（1.Teaching and Research Section of Surgery，Ethnic Minority Health School of Baise，

Baise 533000；2. Department of Pediatric Surgery，The First Affiliated Hospital of

Guangxi Medical University，Nanning 530021，Guangxi，China）

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical data of children with hepatoblastoma，summarize clinical diagnosis and treatment plan and experience，and explore the factors that might affect prognosis of the patients.Methods22 cases of hepatoblastoma，those who had clear stages，confirmed by pathology，and could be followed up from January，2009 to December，2014，were collected to the study.All of the patients had complete secondary examination data.Individualized and standardized treatment for different stages of chemotherapy combined with operation were provided to the patients.And followup visits were given to them.Results According to the International Cancer Association （SLOP） Pretext clinical stage，the followup visits were given to patients for 4 to 68 months，which showed that 15 cases of stageⅠand stage Ⅱwere all alive，with 2 cases relapsing.Of all the 4 cases of stage Ⅲ，3 cases relapsed，and 1 case died.3 cases of stage Ⅳ all relapsed，with 1 case relapsing，1case with multiple metastasis died of multiple organ failure，and 1 case died of recurrence of liver failure.ConclusionComplete tumor resection is the key point in children with hepatoblastoma therapy，chemotherapy is of great significance in the implementation of radical operation and prevention of tumor recurrence.AFP levels，pathology classification，Pretext staging，multidisciplinary cooperation are factors affecting the prognosis and recurrence.

【Key words】children with hepatoblastoma；AFP；surgery；chemotherapy；prognosis

肝母细胞瘤（hepatoblastoma，HB）是小儿最常见的肝脏恶性肿瘤，该病恶性程度比较高，可通过血液和淋巴途径广泛转移。我们通过化疗方案与手术方法的不断优化，采用分期个体化规范化治疗，其长期生存率有了很大的提高，取得了良好疗效，现将收治的22例HB患儿的临床诊治情况分析报道如下。endprint

1资料与方法1.1一般资料收集广西医科大学第一附属医院2009年1月至2014年12月间采用电话和门诊相结合的方法随访，经病理确诊、手术治疗联合化疗的小儿肝母细胞瘤22例。男15例，女7例，年龄8天～10岁，平均年龄3岁1个月。肿瘤主要位于肝右叶18例（81.8%），肝左右叶4例（18.2%）。肿瘤直径5.9～19 cm（平均10.2 cm）。本组甲胎蛋白（AFP）正常1例（4.55%）， AFP升高21例（95.45%），除2例分别为1910 ng/ml、10 559 ng/ml，余19例>60 500 ng/ml。病理分型：单纯胎儿型8例，胚胎型1例，小细胞未分化型1例，上皮/间质混合型12例。

1.2诊断方法及分期（1）疾病诊断及评估：所有病例均经外科手术获得病理学明确诊断，在治疗前均进行血AFP+影像学评估。（2）分期：采用国际儿童肿瘤协会（SLOP）的Pretext分期法进行评估，以患者首次入院化疗前的影像资料为准进行分期，22例中，Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例，Ⅳ期3例。

1.3治疗方法患儿均经多学科合作采用手术联合分期化疗的个体化规范化治疗方案。手术方式选择：右半肝切除3例，肝右叶切除15例，不规则切除4例。其中Pretext分期为Ⅰ期、Ⅱ期的15例患儿先行手术切除肿瘤，术后辅以化疗；Pretext分期为Ⅲ期、Ⅳ期的7例患儿经肿瘤活检确诊后先予辅助化疗。化疗方案（CITA方案）：顺铂80 mg/m2 d1，吡喃阿霉素30 mg/m2 d2、d3，待肿瘤缩小后行延期手术切除肿瘤，术后再辅以化疗。所有患儿术后化疗疗程均以血清AFP水平正常后再化疗4个疗程为标准。术后化疗方案选择：病灶完整切除者，LOWCITA化疗4个疗程后评价疗效；术后有肿瘤残存者，CITA方案2个疗程，ITEC方案4个疗程后评价疗效。LOW- CITA方案，顺铂40 mg/m2 d1，吡喃阿霉素30 mg/m2 d2；本组3例有肿瘤残存者，1例无效者，8例复发者共12例改用ITEC方案：异环磷酰胺300 mg/m2 d1、d2，卡铂400 mg/m2 d3，吡喃阿霉素30 mg/m2 d4、d5，依托泊苷100 mg/m2 d1、d2、d3、d4、d5。每次化疗前检测血清AFP水平、腹部超声检查，同一化疗方案应用2个疗程后予胸、腹部CT检查进行疗效评估，根据疗效评估决定下一步治疗方案。同时强化对患儿围手术期及化疗护理，防止相关并发症发生。

1.4临床疗效评价依据国内外常用的临床疗效评价指标进行评定[1]：完全缓解（CR）：体格检查及CT或MRI显示肿瘤完全消失，且AFP正常四周以上；部分缓解（PR）：肿瘤缩小≥50%，无任何新发或疾病进展的证据；疾病稳定（SD）：肿瘤缩小<50%，无任何肿瘤增大或新发病灶证据；疾病进展（PD）：肿瘤增大≥25%，有新发肿瘤或AFP升高。疾病复发：活检证实或明确的影像学证据且AFP 4周内连续3次升高。

2结果2.1治疗随访情况患者均顺利完成手术和化疗，完整切除肿瘤18例（右半肝切除3例，肝右叶切除15例），不规则切除4例，无手术相关并发症，术后2周肝功能恢复正常，无治疗相关死亡发生。14例无病生存者：Ⅰ期、Ⅱ期各5例患儿直接行手术完全切除肿瘤，术后予4～6个疗程化疗，疗效完全缓解，至今无病生存，余4例经术前化疗，术后化疗2～4个疗程，血清AFP水平降至正常。Ⅰ期、Ⅱ期共15例患儿，随访时均存活，有1例复发，继续化疗后部分缓解；4例Ⅲ期患儿中，1例患儿就诊时肿瘤位于右叶、左叶内侧段，治疗结束57个月仍为完全缓解状态；3例复发，1例复发后予化疗完全缓解，1例带病存活，化疗后部分缓解，1例未分化型，AFP正常，术后6个月复发，化疗中出现肺部多发转移家长放弃治疗；3例Ⅳ期患儿中，1例术前化疗肿瘤缩小2241%，术后复查影像学显示腹主动脉旁淋巴结肿大，术后经6次化疗完全缓解，2例复发病例术前化疗肿瘤不见缩小，其中1例反而增大，2例复发后治疗无效均死亡。

2.2不同病理类型患儿结果胎儿型8例，全部存活，复发1例；胚胎型1例，复发，随访时存活；小细胞未分化型1例（见图1A、B），术后8个月死亡；混合型12例，存活10例，其中复发5例。胎儿型复发概率低，预后最好。

2.3不同临床分期结果Ⅰ～Ⅲ期19例，存活18例，复发4例；Ⅳ期3例，3例均复发，随访时尚存活1例。

图1小细胞未分化型肝母细胞瘤（免疫组化）。A（×4倍）：瘤细胞较淋巴细胞大，胞质少，

呈实性或条索状排列，细胞间无黏附性，血运丰富；B（×10倍）：瘤细胞较淋巴细胞大，

胞质少，呈实性或条索状排列，细胞间无黏黏性，可见不规则菊形团状结构，核分裂象

易见，血运丰富。

2.4完整切除与不规则切除结果右半肝切除3例，存活3例，复发1例；肝右叶切除15例，存活14例，复发3例；不规则切除4例，复发4例，存活2例。本组病例不规则切除手术复发率较高。

3讨论3.1早发现、早诊断、早治疗的重要性肝母细胞瘤主要是以无意发现腹部包块多见，有时在给患儿洗澡时被发现，偶尔为健康体检时发现。当出现明显临床症状时往往已属晚期，失去了根治性手术治疗的机会，预后较差。可喜的是，随着社会的进步，保健意识不断提高，为该病“三早”奠定了基础，对病人获得根治性手术机会，改善预后十分重要，而采用深入社区等多种方式进行积极的健康宣教任重道远。

3.2AFP对指导临床诊断及判断疗效AFP水平是HB的肿瘤标志物，也是HB最敏感的实验室检查，故AFP的监测是一个重要的指标[2]。本组中AFP

3.3病理分型对判断恶性程度的意义不同的组织类型和预后有关，对拥有分化良好胎儿型结构的患儿早期行肿瘤根治性切除，术后即使未进行化疗，生存率仍达到100%[4]，有学者认为单纯胎儿型肝母细胞瘤预后良好，只要能早期发现，有望通过根治性手术达到完全切除，均具有更好的预后[5]。分化良好的胎儿型预后佳，而小细胞未分化型预后不良[6]，本组胎儿型患儿复发概率低，预后最好，1例未分化型患儿，术前化疗肿瘤也缩小，但术后6个月即复发，疾病进展快，术后8个月死亡，提示病理分型是影响预后的因素之一。

3.4Pretext分期对临床治疗的指导价值本组Pretext分期与术后病理判定一致19例，占86.4%，Ⅰ～Ⅲ期病人的生存率高于Ⅳ期病人，而复发率低于Ⅳ期病人，预后较好，提示Pretext分期同时也是影响预后的重要因素。

3.5个体化规范化多科协作治疗的意义手术切除是主要治疗手段，手术的原则是彻底切除病变，只有肿瘤被完整切除，患者才会有较大的治愈机会，而对于Ⅲ期、Ⅳ期患者，行肝移植可获得更好的生存率[7，8]。其治疗还涉及影像、外科、肿瘤科、病理科及放疗科多科协作，多学科密切合作才能早发现、早诊断、准确分期、合理化疗[9]。肝母细胞瘤的化疗不论是术前还是术后均是一个重要环节[10]。本组15例Ⅰ期、Ⅱ期患儿经合理化疗、外科手术对瘤体完整切除后，随访时均存活，生存率为100%。

总之，肿瘤完整切除是小儿肝母细胞瘤治疗的关键点，化疗对实施根治性手术及预防肿瘤复发有重要意义，AFP水平、病理学分型、Pretext分期、肿瘤对化疗药物的敏感性是影响预后的重要因素，个体化规范化治疗可以提高疗效，重视术后追踪、随访，可以及时发现肿瘤复发。 参考文献[1] 毛彦娜，刘炜，李彦格，等.16例肝母细胞瘤的临床疗效分析[J].中外健康文摘，2014（10）：3839.

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（收稿日期：2015-04-28修回日期：2015-06-14）

（编辑：潘明志）endprint