PKRP手术评价及并发症的防治

朱永泉

(江苏省高邮市中医医院外科225600)

前列腺增生症是老年男性常见病、多发病，常见为夜尿增多、尿频、排尿困难进而发展为尿潴留，大多数最终需接受手术治疗。目前传统的开放性手术已被经尿道前列腺切除术所替代，因其创伤小、出血少、恢复快而被医患双方所接受。是目前泌尿外科治疗前列腺增生症的“金标准”［1］。我院自2012年6月引进英国产等离子尿道电切镜以来，至2014年6月两年间共开展经尿道前列腺等离子电切术(PKRP)54例，现就我院PkRP手术后的并发症作一分析。

1 临床资料

54例患者中，年龄最小67岁，最大90岁，平均72岁。手术前均有尿潴留及导尿病史，有高血压病史41例，合并糖尿病6例，手术前均进行了有效控制。手术前肛门指检及B超测量Ⅱ度增生48例，Ⅲ度增生6例。合并膀胱结石3例。2例术后病检示前列腺癌，一周后加行双侧睾丸切除术。所用器械为英国产佳乐(捷锐士)等离子切割器，其手术方法、步骤与TURP基本相同，冲洗液为等渗冲洗液(生理盐水)3L/袋，平均切割时间为90分钟，切割组织约20～30克，根据术者的熟练程度及前列腺大小，本组病例预估出血量20～100ml。所有患者手术时均行耻骨上膀胱造瘘减压引流，术后放置三腔气囊导尿管一根，气囊注水60ml稍作牵拉后，以纱布结扎导尿管外尿道外口处并接冲洗液持续冲洗，0～2天内尿液颜色变清，4天左右拔除膀胱造瘘管，除5例出现并发症以外，其余49例一周左右拔除导尿管，恢复自主排尿。

2 术后并发症及出现原因分析

2．1 术中、术后出血3例(指术中及术后数小时冲洗液见有血液、尿道外口有鲜血溢出，或导尿管见有血块冲出并经常堵塞)。一例90岁高龄患者，前列腺Ⅲ度增生，手术时间近2小时，切除组织约30克，预估术中出血约100ml，血压出现波动，输血300ml后结束手术，术后恢复良好。该例的前列腺增生过大，手术时间较长，加之病员年龄大，身体应急能力差。一例82岁老人术前有高血压病史，术后持续出血5天，反复堵塞、冲洗效果不佳，再次进行电切镜电凝止血后停止，主要原因为高血压血管硬化收缩差，术中因止血不彻底。另一例术后第二天夜间因护理不当，前列腺窝内渗血气囊未能有效压迫窝口渗血进入膀胱未及时冲洗出造成血块淤积膀胱，急性尿潴留行膀胱切开血块清除，重新置管引流后出血停止。

2．2 尿道穿孔2例。一例表现为下腹部及胸部出现皮下气肿，会阴部、阴囊轻度肿胀，5天后逐渐吸收，术后10天拔除导尿管后小便自解。考虑尿道有损伤，术中冲洗球冲洗压力大，部分空气通过损伤的尿道进入皮下造成。另一例可能有损伤并因术后冲洗过快、压力大，阴囊及下腹部膀胱外间隙高度水肿，减慢冲洗速度并在阴囊两侧及下腹部各切一小口引流，三天后肿胀消退。一周后拔除膀胱造瘘管，10天后拔除导尿管。

3 手术总体评价

过去常规的电切镜最大的问题就是容易形成水中毒、止血效果差，要求外科医生手术控制在1小时内完成。而目前使用的等离子电切镜是前列腺和膀胱肿瘤电切最有效的治疗手段［2］。同常规的前列腺电切术相比，等离子双极电切以生理盐水做冲洗液，采用动态等离子切割机制。兼有TURP电切袢的准确切割和TUVP汽化止血的效果。英国佳乐等离子电切镜可以通过该系统的自动阻抗反馈功能，电凝效果可以通过明显的变音和数字来显示并监控，安全、止血效果好，可以减少膀胱冲洗及带管时间，节约成本。在TURP将近80年的发展历程中，主要得益于以下几项重要的技术改进和进步:连续冲洗电切镜的发明;电凝、电切技术的改善;回流式循环低压冲洗;等渗生理盐水冲洗介质的应用;手术视频系统的改善。其中，最为重要的是循环式低压冲洗系统以及性能优越的切除器系统的应用，使得TURP的效率得以提高而并发症降低。术后一般3～5天即可拔除尿管，具有切除彻底、病人痛苦小、安全性高、康复快、疗效卓越等优点。

4 并发症的防治

PKRP术后可能会出现一些并发症，而根据操作者的水平，其并发症主要有:早期并发症主要为出血和穿孔，晚期主要为尿失禁、膀胱挛缩、尿道狭窄等。其原因除了患者个体BPH的不同状况外，主要与施术者的技术水平和手术质量密切相关。一个良好的手术应该力求做到出血少、止血良好、切除彻底、避免损伤尿道括约肌(这是发生术后真性尿失禁的主要原因)、防止感染和手术时间短。应严格掌握PKRP的适应症。手术者熟练的手术操作是手术成功的关键。注意眼、手、脚的协调，熟悉前列腺解剖结构，严格在膀胱颈与精阜之间进行，术中止血要彻底，冲洗压力不宜过大。对老年患者基础疾病的防治也不可忽视，尤其高血压、糖尿病的控制可减少术中、术后并发症的发生。

［1］卢国军．离子电切与TURP手术优缺点比较，中国男科学杂志，2007，21(1):42．

［2］王BP大H伟．经尿道前列腺等离子双极电切与TURP治疗的疗效比较．临床泌尿外科杂志．2007，22(7):60．