现代创伤救治理念与口腔颌面部多发伤救治

谭颖徽

第三军医大学新桥医院口腔科，重庆 400037

机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受2个或2个以上解剖部位的创伤称为多发伤。由于高速交通工具的普及，多发伤的发生率在交通事故伤中高达65%。多发伤致伤能量大，伤情涉及多系统、多脏器和多个部位，具有伤情重、病情复杂、变化迅速、临床诊断困难、需要多学科协同救治等特征，若处理不及时或处理不当将直接威胁患者的生命[1]。

笔者[2]曾对4 869例口腔颌面部创伤病例研究发现，多发伤1 524例，占全部创伤患者的31.3%。在口腔颌面部多发伤救治中，须遵循现代创伤救治理念，在生命救治和系统损伤救治的同时，对颌面部损伤准确诊断、及时救治。

1 现代创伤救治理念

1.1 黄金1小时原则和时效救治

黄金1小时（golden hour）救治理念来源于第一次世界大战后的战创伤救治总结。该理念的核心就是：在生存与死亡之间存在一个黄金1小时，如果患者伤情严重，医务工作者或救护人员只有不到1 h的时间争取患者生存；如果未得到及时的医疗干预，患者即使不是在那段时间内死亡，但是在那1 h内发生于患者体内的损伤改变已不可逆转，患者可能在随后的时间死于继发性损伤[3]。

时效救治是军队战时医疗保障的基本原则，是指按照战伤救治的时效规律，在最佳救治时机采取最适宜的救治措施，以达到最佳救治效果的保障原则和工作方法。时效救治的基本内容是做到及时、适宜和高效救治。及时救治是指救治技术措施的实施越早越好，特别是患者的急救和确定性治疗措施越早越好，在特殊环境条件下即使不能在最早时间实现，也必须尽最大的努力在最佳黄金时间段完成。在技术措施的运用上，必须判断患者即时的首要需求，立即实施特定环境条件下的急救措施，在患者伤情变化的有限时间内采用急救技术措施。适宜救治是根据战场特殊环境和批量患者的救治要求，分工、分阶段、连续组织实施救治，在不同的地点和不同的时间段采取不同的救治措施。在批量患者到来、救治环境不稳定时，不允许开展各种复杂、精细、耗时的大型手术以及完善的专科治疗，只能进行紧急救命、清创手术和抗休克处理，避免个体救治影响群体救治时效的现象发生。高效救治是以追求救治效率和最佳救治效果为主导，组织与部署救治力量、选择与运用救治技术、选择与把握后送时机、配置与使用救治器材，提高救治有效时机的利用率，使技术运用和时间利用达到最佳组合，达到最佳的救治效果。救治中要把患者特别是重患者得到救治的时间和救治时机作为组织救治工作的核心要素，把降低伤亡率作为全体卫生人员的共同追求目标，正确处理个体救治与群体救治的关系，力求在整体救治上达到最佳效果[4]。

1.2 高级创伤生命支持

高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）是美国外科医生学会创伤委员会根据循证医学原则和最新研究成果制定的为了快速拯救创伤患者的救治指南。ATLS的创立和发展，促进了专业化的创伤急救模式的发展和转变，其强调创伤救治的每一个环节，注重救治的系统性和整体性，缩短了救治时间，提高了救治效果[3]。

ATLS以迅速、正确、有效地处置伤情，最大限度的挽救患者生命为目的。其目标是使每个医生，即使是基层医疗单位的医生，也具备有效评估和处置多发伤患者的能力。ATLS培训后的医生，应该能够在很短时间内正确评估创伤患者，做出诊断和鉴别诊断，识别并及时处理威胁生命的首要危害，并能在有限条件下使患者维持生命体征平稳，为后续转运治疗提供保障。ATLS培训内容依据创伤后威胁患者生命的严重程度分为初期处置和延期或后期处置的项目。重大事故优先处理原则：当受伤患者和严重程度不超过医务人员处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤患者；当受伤患者和严重程度超出医务人员处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的创伤患者。在重症患者的急救中，确认初期救治原则：优先处理最危及患者生命的情况，不必因诊断不明确而延误有效的救治，且病史在首次评估和诊治中不是必须的。救治中依照首次评估、复苏与急救、二次评估和专科治疗的顺序进行救治。专科手术救治原则是：救治生命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三。为使紧急情况下医护人员能够按照正确的顺序及方法做出诊断和处置，不致误诊和延误，ATLS依照ABCDE列出首次急救评估中优先救治程序。A：维持气道与颈椎保护（airway maintenance with cervical protection），B：呼吸与通气支持（breathing with ventilation），C：循环与出血（circulation with heamorrhage），D：功能残疾和神经状况（disability and neurological status），E：暴露与保暖（exposure/environment）。在二次评估中，依照AMPLE进行判定。A：过敏（allergies），M：药物（medications currently used），P：既往史/是否怀孕（past illnesses/pregnancy），L：伤前最后一次饮食情况（last meal），E：事故/环境对创伤的影响（events/enviroment related to the injury）。依照评估流程和救治顺序，可使医生对复杂创伤患者的伤情和处置进行迅速而全面的把握。ATLS的特点包括以下几点。1）注重细节：如气管插管中，既有明确的适应证和详细步骤，还假设每个创伤患者都有颈椎受伤的可能，需在颈托保护下插管，避免加重可能存在的颈椎损伤。2）强调合作：其理念是即使只有一名医生和一名护士，也是一个团队，团队中除了具备必须的知识和技能外，明确领导和协助分工非常重要。这样可同时处置，提高效率，缩短抢救时间。3）规范程序：严格按照ABCDE的顺序逐步抢救，一旦发现抢救措施未达到预期效果必须从头重新救治，同时规定在主要救治措施完成前不能进入次要救治措施。这样可使医护人员在救治中随时保持清晰的思路，减少反应时间。4）统一标准：救治人员之间可以快捷、准确地交流、配合与沟通。在战创伤和极端复杂的灾难环境中，统一标准不仅能节约时间，合理利用医疗资源，也可保证每个患者得到相同标准的治疗，为后送和转运赢得时间与机会[5-6]。

1.3 损伤控制外科

损伤控制外科（damage control surgery，DCS）是指先控制危及生命的原发性损伤，待机体内环境稳定、患者安全度过创伤急性反应期以后，再行二次确定性手术的治疗方式。损伤控制外科概念1983年首先由美国Emory大学医学院Harlan Stone等学者提出，认为在创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可挽救原来认为不可挽救的危重患者[3]。

损伤控制含意是既控制原发损伤造成的出血、污染，又控制手术本身带来的损伤，保存生命，为后续救治创造条件。损伤控制理念改变了严重创伤患者一定要在首次手术进行确定性手术的概念，更注重创伤后的临时生命救护和控制病理生理改变。目前损伤控制外科从早期应用于腹部创伤逐步发展到其他外科，特别是在严重多发伤中的应用，有效降低了患者病死率。损伤控制外科是包含治疗全过程的一种理念，绝非单纯的针对控制创伤或病变而言，更非单纯指手术处理，故应用“外科”一词而不是“手术”。进一步的理解应该是既控制原发伤、病，又控制复苏以及医疗操作对已经受损的机体的损伤。手术操作无疑应是有益于患者的一种手段，在经过准备、机体生理功能基本正常的情况下，手术可去除病变，修复组织。然而对已经受到伤、病严重打击的患者，生理状态已出现失衡的情况下，原认为是必须进行的操作，却可能使已不平衡的生理状态更加失衡，甚至使患者进入不可逆转的损伤状态。总之，损伤控制外科的含义是迅速控制复杂、危及伤病员生命的伤情，利于抗休克和复苏，避免过多操作和过长手术时间增加损伤，减轻二次打击，也就是既要控制原发损伤，又要控制后继的（医源性）损伤，但绝不是在手术中“适可而止”，而是在术前就有周密计划。并非所有创伤患者均需实行损伤控制外科，实行损伤控制外科既要取决于创伤严重程度，又要预先作出判断，依照损伤控制外科原则，方能取得重型创伤患者的理想救治效果[7-9]。

2 口腔颌面部多发伤救治

2.1 口腔颌面部多发伤救治中的紧急伤情评估

口腔颌面部多发伤患者不仅存在局部损伤，还伴发身体其他部位的损伤，常涉及多系统、多器官和多部位，需多学科联合急诊处置。为了做到早期处置和正确处置，救治过程中的伤情评估非常重要。多发伤创伤患者的伤情评估在初期急救和院前急救时已经开始实施，严重创伤所致的早期死亡大都发生在伤后30 min内，若能在伤后5～10 min 内给予救命性措施，伤后30 min内给予医疗急救，则18%～25%患者的生命可获得挽救。由于多发伤抢救的紧迫性，救治中各个阶段的评估均可能发生漏诊。回顾性分析发现，入院时漏诊或诊断延迟占8%～10%，尤其是从急诊科直接送入ICU或手术室的患者中漏诊可高达50%，死亡的多发伤患者中严重出血漏诊率最高。存活患者中每例平均漏诊1.3处损伤,其中骨关节损伤约占75%。如果患者首先发现存在骨折，常增加其他损伤的漏诊率。胸腹腔脏器损伤漏诊也较多见，主要是肝、脾、肠道和血管损伤等，其中膈肌损伤漏诊报道较多，可能与其漏诊导致的严重后果有关，严重多发伤中66%的膈肌损伤不能及时诊断，其死亡率达7%～40%。漏诊可发生于多发伤救治的各个环节，约15%发生在急诊科、手术室或ICU紧急救治、初次评估时，25%发生在紧急救治后ICU或外科病房行二次评估时，50%是在外科病房进行第3次评估时。早期剖腹探查后仍有约40%患者发生漏诊，此类患者并发症发生率和死亡率分别达80%和15%。漏诊的主要原因之一是医生对多发伤的认识缺乏整体观念，由于我国多数医院未设立集中收治创伤患者的创伤外科病房，多发伤患者可能被骨科、神经外科或普通外科等专科收治,专科医生对本科损伤更为重视和熟悉,常易忽视不明显的非本专科损伤。一组肌肉骨骼创伤为主的多发伤救治报道中，患者收入矫形外科的漏诊率为10%，收入其他急诊内科及外科为16%，而收入口腔等科室的则高达46%。上述数据表明口腔颌面外科医生在颌面部多发伤患者的救治中必须有机体全局观念、系统救治观念、重要器官评估观念，否则伴发损伤的漏诊、漏治的后果是致命的[10-11]。

在不影响颌面伤救治过程和救治结局的前提下，尽早确诊是颌面部多发伤伤情评估的基本原则。如稳定性骨盆骨折不需紧急处理，可数天后摄片确诊；不稳定性骨盆骨折则需要紧急控制出血和处理伴随的盆腔脏器损伤，应紧急影像学评估处理；张力性气胸甚至不能等待胸片检查而须尽早穿刺减压闭式引流。常用的系统评估方法有以下几方面。1）根据致伤机制进行初步评估：详细、全面地了解损伤机制有助于多发伤的伤情评估，如机动车中弹出、同车乘客有死亡、救出时间超出20 min、二楼以上的坠落伤、行人被机动车撞击等都提示严重伤的可能；没有系安全带的司机和乘客易发生头面部损伤、抵于方向盘常伤及胸腹部；儿童坠落常为颅脑伤等。2）通过影像学检查进行精确评估：现代影像学的发展为多发伤救治奠定了坚实的基础，恰当的运用影像学技术能从根本上降低延迟和漏诊的风险，磁共振、CT、同位素扫描能将其他检查漏掉的骨折发现率增加25%。3）采用CRASH PLAN系统规范评估：多发伤的损伤部位可能从头到脚，查体和辅助检查不可能做到面面俱到，应该进行突出重点的系统检查。公认的系统检诊程序是“CRASH PLAN”，其中，C：cardiac，心脏及循环系统；R：respration，胸部及呼吸系统；A：abdomen，腹部；S：spinal，脊柱；H：head，头部；P：pelvis，骨盆；L：limb，肢体；A：arteries，动脉；N：nerve，神经。按此顺序不会遗漏重要部位，可以及早发现和确定可能存在的伴发损伤，减少漏诊率。4）复苏无效时要进行重点评估：没有明显外出血的患者，复苏甚至剖腹手术后失血体征无明显改善，患者仍有面色苍白、大汗、心动过速、呼吸加快、脉压缩小、低血压和尿量减少等症状和体征，静脉补液无反应和不能维持生命体征稳定时，提示有继续失血的情况，通常应重点检查胸部是否存在延迟性胸腔出血，有无心脏压塞等；是否存在腹膜后血管、脏器损伤导致的血肿；肝、脾及胃肠道等出血是否已经得到有效控制；是否存在不稳定的骨盆骨折等。多发伤漏诊和延迟诊断的因素复杂，没有哪一项辅助检查是完美的，多发伤早期救治中降低漏诊率的关键是遵循标准化、高效率的伤情评估策略，包括致伤机制、影像学、CRASH PLAN、重点及动态评估[12-14]。

2.2 口腔颌面部多发伤患者的专科救治时机和影响因素

依照ATLS原则，口腔颌面部损伤主要与维持呼吸道通畅相关，但是急救处置中快速气管插管或气管切开即可有效地保持呼吸道通畅，可以不需要颌面外科医生参与。面颈部大血管损伤后发生的有生命威胁的出血需紧急救治，但是除颈动脉损伤外，常规的压迫、钳夹方法即可以基本有效地控制出血，也可以不需要颌面外科医生参与。现代战伤中更是如此，初期救治中危及生命的救治比和平时期的损伤救治更为紧迫，军队救护的外科策略更重要的是损伤控制而不是确定性修复。因此口腔颌面部损伤的诊断和救治常常在患者的生命体征和机体系统状况稳定后的二次评估中才涉及，顺序甚至排在肢体骨折处理之后，因此口腔颌面外科医生在多发伤初期急救中的作用往往被忽视。特别是当口腔颌面外科医生在重型多发伤患者救治中主动参与不够时，更是如此。依照现代创伤救治理念，口腔颌面外科医生应该、也能够在多发伤救治中发挥重要作用。笔者曾主持和参与诊治了1例车祸伤导致右侧颈动脉破裂的患者，伤后颈部压迫止血后立即送至医院急诊科，口腔科医生会诊后决定急诊手术，抗休克同时1 h内进入手术室清创、探查，修补颈动脉破裂口（颈动脉1/2断离），患者痊愈出院。

Perry等[15-16]认为，ATLS原则忽视了初期救治中颌面部损伤的救治，他认为重型多发伤的初期救治中，在考虑系统损伤整体救治的同时，也要对口腔颌面部进行局部处理。1）呼吸道的评价和处理：通过直接观察呼吸状况可做出明确判断，也是最基本的判定方法。但是要注意牙齿脱落、口内义齿、口咽部出血、组织移位、血肿等对呼吸道的影响。患者也可发生突然的意料之外的呕吐，会加重和造成梗阻。使用保护颈椎的颈托可能妨碍颌面部伤区处置并影响张口，在下颌骨骨折患者可能对呼吸道的通畅有潜在威胁，应予重视。2）颌面部致命性出血：颌面部损伤时很少发生危及生命的、难以处置的出血。出血发生率为1.25%～11%，主要血管是颌内动脉及其分支，出血部位常在口鼻腔处，难以采用填塞、压迫和血管结扎方法处置。如果患者同时发生双侧的颌内动脉出血，可能是致命的，需紧急救治。传统的治疗方法是采用双侧颈外动脉结扎止血，但是由于颅底Willis环的侧支循环，难以有效控制出血。同时在损伤状况下，也不便进行双侧颈部手术。因此超选择性血管栓塞技术已成为重要的选择方法，该方法可同时发现并进行多处出血血管的栓塞，并且可以重复应用。3）致盲性损伤的评估：因眼球、视觉通路损伤造成患者失明是非常严重的损伤状况，影响患者的生存质量，应在初期救治中充分重视。尽管在ATLS的初期救治原则中未直接涉及相关检查，但在颌面部初期处置中，应迅速判明是否存在因颌面部骨折错位造成眶尖区视神经挫伤的情况。4）损伤控制外科原则的应用：初期救治中为确保生命救治的优先，减少重伤患者的麻醉时间，利于系统损伤状况的恢复，不可能进行面部骨折的确定性手术治疗，应分阶段进行处置。生命紧急救治阶段，侧重保持呼吸道通畅、控制威胁生命的出血和视力保存；系统状况稳定后的伤后数小时，可以对严重开放性、污染性伤口清创处理；面部挫裂伤、部分单纯面骨骨折，可在伤后24 h内进行处理；复杂的面骨骨折的确定性专科手术，可以延迟24 h以上甚至数周以后，待其他系统损伤或重要脏器损伤得到有效救治后再考虑实施[6]。

2.3 多发伤救治中口腔颌面伤专科确定性手术适应证

目前的观点认为，在面骨骨折的专科处理中，确定性的骨折复位内固定手术应在患者全身状况稳定后尽早实施，方可获得理想的面形框架、容貌和口颌功能恢复。多发伤患者复杂面骨骨折专科确定性手术的时间，应在患者全身状况稳定，其他重要脏器损伤得到有效治疗后尽早进行。但目前的临床实践中，对于伴发多系统损伤的颌面伤患者，面骨骨折的专科处置往往受到延误，错过了最佳的治疗时机，影响治疗效果。笔者[2]曾对4所大型综合性医院口腔科收治的4 869例口腔颌面部创伤患者进行回顾性临床研究，发现伴发其他伤共1 524例，占全部创伤患者的31.3%，占面骨骨折患者的45.3%。伴发伤中最多的是颅脑伤，包括颅骨骨折、脑挫伤、颅内血肿等，共570例，占其中的37.4%，其次是肢体损伤，包括各种类型的肢体骨折，共545例，占其中的35.8%，其他部位伤依次为胸部、眼、脊柱和腹部。胸部损伤主要为肋骨骨折和肺挫伤，眼损伤主要为眼球挫伤、裂伤和视神经挫伤，脊柱损伤主要为锥体骨折和脱位，腹部损伤多为腹部脏器挫伤。面骨骨折的手术时机经与伴发损伤相关科室会诊后确定，其中74%的伴发颅脑伤患者，在伤后28 d内行面骨骨折手术治疗；伴发肢体损伤的患者，分别有19.8%、17.1%、19.2%、13.7%、20.0%在伤后6 h、伤后3～7 d、伤后7～14 d、伤后14～28 d和伤后28 d后不同时间段行面骨骨折手术治疗；39.6%的胸部伴发伤和45.5%的腹部伴发伤患者，均在伤后28 d后行面骨骨折手术治疗；伴有颈椎损伤的患者，76.9%在伤后28 d后行面骨骨折确定性手术；76.2%的伴发眼损伤患者于伤后7 d内进行了面骨骨折手术治疗。面骨骨折手术延误的原因是：1）急诊科、骨科等其他专科医生对面骨骨折早期处置的重要性认识不足；2）患者对面骨骨折救治的重要性认识不足；3）不在同一解剖区域，难以同时手术；4）患者伤情过重（如重型颅脑伤、胸腹腔脏器损伤）；5）患者不宜搬动（如颈椎损伤）；6）多学科协作不够。

多发伤的救治需要多学科间的密切合作，共同制定救治方案，确定各损伤部位的手术时间和顺序。但临床救治中，颅脑和眼损伤与颌面部同在一个解剖区域，脑外科、眼科与颌面外科有学科合作的基础，易于共同合作、共同救治，而部分视神经挫伤是因面中部骨折错位造成，早期骨折段手术复位也利于眼损伤恢复。但骨科、胸外科、腹部外科医生对颌面部损伤认识不足，常忽视颌面部损伤早期救治的重要性，易造成治疗延误。为此需在系统损伤救治的同时明确口腔颌面部损伤专科确定性手术适应证，尽早实施确定性的专科治疗，减少因手术延误造成的损害。笔者研究认为，专科手术时机和适应证是：1）危及生命的颈部大血管（颈总动静脉、颈内外动静脉）破裂、出血，初期急救时须行修复或结扎止血；2）需急诊手术的中型颅脑伤患者，在颅脑伤手术的同时进行面骨骨折的复位固定或颅面骨缺损的Ⅰ期修复重建；3）初期救治时非手术的中型和轻型颅脑伤患者，在患者颅脑伤情稳定后，伤后1～3周内进行面骨骨折的确定性手术；4）面神经损伤尽可能初期清创时行吻合修复，否则应在患者全身状况稳定后尽早进行修复手术；5）骨科等其他系统损伤急诊手术的同时，可以进行颌面伤的确定性手术；6）眼损伤患者可在全身状况稳定后尽早与眼科同时手术。总之，在患者呼吸系统、循环系统等全身状况稳定的情况下，大部分颌面多发伤可以同期或早期进行专科处理，但需要有明确的专科确定性手术标准和多学科间的合作。

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